Енап: інструкція, застосування, ціна

Енап – це препарат, що входить у групу засобів, які впливають на ренін-ангіотензинову систему. Використовується для лікування захворювань серця.

Склад і форма випуску

Діюча речовина: еналаприлу малеат. 1 таблетка містить 2,5 мг або 5 мг, або 10 мг, або 20 мг еналаприлу малеат;

Допоміжні речовини: таблетки по 2,5 мг і 5 мг: натрію гідрокарбонат, лактози моногідрат, крохмаль кукурудзяний, гідроксипропілцелюлоза, тальк, магнію стеарат;

таблетки по 10 мг і 20 мг: натрію гідрокарбонат, лактози моногідрат, крохмаль кукурудзяний, тальк, магнію стеарат, заліза оксид червоний (Е 172), заліза оксид жовтий (Е 172) - лише для таблеток по 20 мг.

В аптеках можна знайти у формі таблеток білого кольору.

Придбати можна тільки за рецептом.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка

Діюча речовина Енапу містить у складі сіль малеїнової кислоти та еналаприл, що походить від двох амінокислот: L-аланіну та L-проліну.

Опісля внутрішнього застосування діюча речовина Енапу гідролізується до еналаприлату, що і здійснює пригнічувальну дію АПФ. Це пригнічення сприяє зниженню рівня у плазмі крові ангіотензину ІІ, який збільшує активність реніну плазми крові. Таким чином діюча речовина блокує  розщеплення брадикініну, сильного вазодепресорного пептиду. Прийом Енапу знижує артеріальний тиск у осіб, які знаходяться у вертикальному і горизонтальному положеннях, без зміни серцевого ритму. Найбільшої ефективності препарат досягає через 2-4 години після застосування. Тривалість ефекту Енапу залежить від дозування. Зазвичай, вплив засобу триває одну добу. 

Фармакокінетика

Прийом їжі не впливає на розчинення Енапу. Він швидко всмоктується із шлунку. Максимальної концентрації у плазмі крові досягає за чотири години. Надалі діюча речовина зв'язується із білками крові та виводиться з організму через нирки.

Діючу речовину препарату можна вивести із загального кровообігу завдяки гемодіалізу. Кліренс еналаприлату при діалізі становить 1,03 мл/с. 

Показання

Препарат Енап застосовується у таких випадках:

• терапія артеріальної гіпертензії;
• для терапії гострої серцевої недостатності;
• для профілактики гострої серцевої недостатності у хворих із  дисфункцією лівого шлуночка без симптомів.

Протипоказання

Протипоказано застосовувати Енап у таких випадках:

• при спадковому або ідіопатичному ангіоневротичному набряку;
• вагітним жінкам або жінкам, які планують вагітність;
• при наявній гіперчутливості до діючої речовини або інших компонентів складу;
• при наявній в історії хвороби ангіоневротичного набряку, пов’язаного з попереднім лікуванням інгібіторами АПФ;
• для суміжного використання з препаратами, що містять аліскірен, пацієнтам із цукровим діабетом або з порушеннями функції нирок.

Передозування

Під час передозування можуть виникнути такі симптоми: циркуляторний шок, електролітний дисбаланс, ниркова недостатність, гіпервентиляція легенів, тахікардія, прискорене серцебиття, брадикардія, запаморочення, тривожність, кашель. 

Для лікування передозування використовуються такі методи: внутрішньовенна інфузія ізотонічного розчину, заходи з елімінації еналаприлу малеату (такі як штучне блювання, промивання шлунка, прийом абсорбентів та натрію сульфату. З крові діючу речовину можна вивести за допомогою гемодіалізу. При брадикардії застосовується терапія за допомогою кардіостимулятора. необхідно постійно дивитися за важливими показниками життєдіяльності, концентрації електролітів та рівнем креатиніну в крові.

Побічні реакції

З боку системи крові та лімфи: анемія (апластична та гемолітична), панцитопенія, лімфаденопатія, аутоімунні хвороби, нейтропенія, зниження гемоглобіну, зниження гематокриту, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, пригнічення діяльності кісткового мозку.

З боку ендокринної системи: синдром порушення секреції антидіуретичного гормону.

З боку метаболізму та травлення: гіпоглікемія у хворих на діабет, які приймають пероральні цукрознижувальні засоби або інсулін.

З боку центральної нервової системи та психічні розлади : головний біль, депресія, сплутаність свідомості, сонливість, безсоння, нервозність, парестезія, аномальні сновидіння, порушення сну.

З боку органів чуття: затуманення зору, дзвін у вухах, вертиго.

З боку серця і судин: запаморочення, артеріальна гіпотензія (ортостатична гіпотензія), синкопе, біль за грудьми, порушення серцевого ритму, стенокардія, тахікардія, ортостатична гіпотензія, відчуття серцебиття, інфаркт міокарда або церебрально-васкулярний інсульт, можливо, вторинний при надмірній артеріальній гіпотензії у пацієнтів з високим ризиком, феномен Рейно.

З боку органів дихальної системи: кашель, задишка, ринорея, біль у горлі та захриплість, фарингіт, бронхоспазм/астма, інфільтрат легень, риніт, алергійний альвеоліт/еозинофільна пневмонія.

З боку шлунково-кишкового тракту: нудота, діарея, абдомінальний біль, зміна смаку, непрохідність кишечнику, панкреатит, блювання, диспепсія, закреп, анорексія, подразнення шлунка, сухість у роті, пептичні виразки, стоматит/афтозні виразки, глосит, ангіоневротичний набряк шлунково-кишкового тракту.

З боку печінки та жовчовивідних шляхів: печінкова недостатність, гепатит (гепатоцелюлярний або холестатичний), гепатонекроз, холестаз, жовтяниця.

З боку шкірного покрову: висип, гіперчутливість/ангіоневротичний набряк: ангіоневротичний набряк обличчя та його м'язів, посилене виділення поту, свербіж, кропив’янка, алопеція, почервоніння обличчя, поліморфна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, ексфоліативний дерматит, токсикодермальний некроліз, пемфігус, еритродермія.

З боку нирок та сечовивідної системи: порушення функції нирок, ниркова недостатність, протеїнурія, олігурія.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз: імпотенція, гінекомастія.

Загальне: астенія, підвищена втомлюваність, спазми у м’язах, відчуття дискомфорту, лихоманка.

Лабораторні показники: гіперкаліємія, підвищення рівня креатиніну в крові, підвищення сечовини у крові, гіпонатріємія, підвищення ферментів печінки, підвищення білірубіну в сироватці крові.

Особливості застосування

Особливості застосування виникають під час таких випадків:

Симптоматична гіпотензія

У пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які проходять лікування Енапом, симптоматична гіпотензія спостерігається частіше при гіповолемії, яка з'являється внаслідок лікування діуретиками, обмеження вживання солі, у осіб, які перебувають на гемодіалізі, а також у осіб з розладами шлунку. Вона спостерігалася й у хворих на серцеву недостатність. Таким хворим потрібно розпочинати лікування препаратом Енап під контролем лікаря. Подібним способом потрібно спостерігати за хворими на ішемічну  хворобу серця, а також на захворювання судин мозку, у яких сильне пониження артеріального тиску може сприяти інфаркту міокарда або інсульту.

Аортальний або мітральний стеноз/гіпертрофічна кардіоміопатія

Як і решта вазодилататорів, інгібітори АПФ варто застосовувати з особливою обережністю хворим на обструкцію вихідного отвору лівого шлуночка серця та обструкцією шляху відтоку; варто уникати прийому цих препаратів у разі кардіогенного шоку та гемодинамічно значної обструкції. У таких осіб надмірне зниження артеріального тиску може сприяти виникненню серцевої, церебральної або ниркової ішемії.

Порушення функції нирок

Пацієнтам із порушеннями функціонування нирок (кліренс креатиніну <1,33 мл/c) початкове дозування Енапу варто обирати відповідно до кліренсу креатиніну, а в подальшому -  до реакції на лікування. Для таких осіб звичайною медичною практикою є постійний контроль вмісту калію та рівня креатиніну у крові.

У деяких пацієнтів з артеріальною гіпертензією, у яких не було виявлено захворювання нирок до початку терапії, Енап разом із діуретиками спричиняв переважно незначне  підвищення вмісту сечовини у сироватці крові та креатиніну. У такому разі може знадобитися коригування дози шляхом її зменшення та/або відміна діуретика. 

Пересадка нирок

Немає даних та клінічного досвіду щодо вживання препарату пацієнтами, які недавно отримали операцію з пересадки нирки. Тому таким особам не рекомендовано проводити терапію Енапом.

Реноваскулярна гіпертензія

Існує підвищений ризик виникнення артеріальної гіпотензії та ниркової недостатності, коли хворі з двобічним стенозом артерій нирок або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки проходять терапію інгібіторами АПФ. Пригнічення функції нирок можливе вже на мінімальних змінах рівня креатиніну в крові. Таким особам терапію потрібно починати малими дозами під ретельним оглядом лікаря з обережним титруванням та контролем функції нирок.

Печінкова недостатність

Досить нечасто інгібітори АПФ пов'язувалися із синдромом, що починається з холестатичної жовтяниці або гепатиту та еволюціонує до раптового некрозу печінки та летального наслідку. Потрібно негайно припинити вживання Енапу,якщо у хворих з печінковою недостатністю з'являються клінічні ознаки жовтяниці та гепатиту. 

Нейтропенія/агранулоцитоз

У пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, було зафіксовано появу нейтропенії/агранулоцитозу, тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів з нормальною функцією нирок та при відсутності інших ускладнюючих факторів нейтропенія виникала доволі рідко. Енап потрібно призначати з особливою обережністю особам із колагенозом судин, які проходять імуносупресантну терапію, лікування алопуринолом або прокаїнамідом, або при комбінації цих ускладнюючих факторів, особливо якщо вже існує порушення функції нирок. При застосуванні Енапу такими хворими рекомендовано проводити час від часу контроль кількості лейкоцитів.

Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк

При застосуванні інгібіторів АПФ, були зазначені особливі поодинокі випадки ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані, що виникав у різні періоди терапії. У цих випадках потрібно одразу негайно зупинити терапію еналаприлом і організувати постійний контроль за пацієнтом, щоб упевнитись у повному зникненні клінічних ознак. Навіть тоді, коли відбувається набряк тільки язика без порушення дихання, пацієнти можуть потребувати спостереження, оскільки лікування антигістамінними препаратами та кортикостероїдами може бути недостатнім.

Пацієнти з ангіоневротичним набряком в анамнезі, який не пов’язують із застосуванням інгібіторів АПФ, можуть мати підвищений ризик його виникнення і при лікуванні інгібітором АПФ.

Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі

У пацієнтів, які перебувають на діалізі із використанням мембран високої пропускної здатності і вживають одночасно інгібітор АПФ, іноді з'являлися анафілактоїдні реакції. Тому таким пацієнтам рекомендовано розглянути застосування діалізних мембран іншого виду або гіпотензивного засобу іншої групи.

Кашель

Повідомлялося про виникнення кашлю при лікуванні інгібіторами АПФ. Зазвичай кашель має непродуктивний стійкий характер і припиняється після відміни препарату. Кашель унаслідок лікування інгібітором АПФ необхідно враховувати при диференційній діагностиці кашлю.

Проведення хірургічних операцій/анестезія

Під час значних хірургічних операцій або при анестезії із застосуванням препаратів, які спричиняють артеріальну гіпотензію, еналаприл заблоковує утворення ангіотензину II вторинно до компенсаторного звільнення реніну. Якщо при цьому розвивається артеріальна гіпотензія, вона коригується шляхом збільшення об’єму рідини.

Гіпоглікемія

Пацієнтам із діабетом, які вживають пероральні антидіабетичні препарати чи інсулін та розпочинають лікування інгібіторами АПФ, варто ретельно контролювати рівень цукру в крові, особливо протягом перших місяців одночасного вживання.

Гіперкаліємія

Під час лікування інгібіторами АПФ у певних осіб спостерігалося підвищення рівня калію в крові. Ризик виникнення гіперкаліємії підвищений у пацієнтів з нирковою недостатністю, з погіршеною функцією нирок, віком старше 70 років, із діабетом, транзиторними станами, зокрема зневодненням, гострою серцевою декомпенсацією, метаболічним ацидозом та супутнім прийомом калійзберігаючих діуретиків (наприклад спіронолактону, еплеренону, тріамтерену або амілориду); також при прийомі харчових добавок або сольових замінників, що містять калій, у пацієнтів, які приймають інші препарати, що можуть спричинити підвищення калію в крові. 

Раса 

Енап, як і решта інгібіторів АПФ, менш ефективно діє на пониження артеріального тиску у пацієнтів негроїдної раси з цим захворюванням. Це, можливо, пояснюється низьким рівнем реніну у їхній крові.

Також у осіб негроїдної раси, які вживали інгібітори АПФ, частіше виникає ангіоневротичний набряк.

Особливі застереження

Оскільки препарат Енап містить лактозу, хворим на рідкісні спадкові порушення галактозної недостатності, лактозний дефіцит Лаппа або синдром глюкозо-галактозної мальабсорбції протипоказано вживати цей засіб.

Застосування у період вагітності або годування груддю

У разі вагітності чи її планування Енап вживати протипоказано, адже це становить неабияку небезпеку для плоду. Якщо вагітність була встановлена, терапію Енапом та іншими інгібіторами АПФ потрібно негайно зупинити та, якщо це можливо, розпочати альтернативне лікування.

Якщо прийом Енапу відбувся у другому триместрі вагітності, потрібно провести УЗД функціонування нирок ембріона та черепа ембріона.

Новонароджених, мами яких приймали Енап, потрібно ретельно обстежити на наявність артеріальної гіпотензії, олігурії та гіперкаліємії.

Не рекомендується вживати препарат у період лактації, адже фіксувалися випадки потрапляння невеликої кількості діючої речовини у грудне молоко. 

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Оскільки можуть виникати побічні реакції з боку центральної нервової системи, такі як запаморочення та надмірна втома, варто на певний час відмовитися від керування автотранспортом та іншими рухомими механізмами.

Спосіб застосування та дозування

Тривалість терапії та дозування встановлюється індивідуально для кожного пацієнта. прийом їжі не впливає на абсорбцію препарату. Таблетку потрібно вживати внутрішньо, запиваючи великою кількістю рідини.

Дорослі з артеріальною гіпертензією

Доза препарату становить від початкової 2,5 мг до максимальної 20 мг 1 раз на 24 години залежно від рівня артеріальної гіпертензії та стану хворого. Рекомендована початкова доза на початковій фазі артеріальної гіпертензії - 5-10 мг.

Пацієнтам, які мають в анамнезі реноваскулярну гіпертензію, порушення сольового та/або рідинного балансу, декомпенсацію серцевої функції або тяжку артеріальну гіпертензію, рекомендована початкова доза становить 5 мг або нижче, адже існує ризик надмірного зниження артеріального тиску.

Початкове лікування з великим дозуванням діуретиків може спричинити брак рідини та ризик виникнення артеріальної гіпотензії на початку терапії Енапом. Таким пацієнтам рекомендовано вживати початкову дозу 5 мг або нижче. За можливістю лікування діуретиками варто припинити за 2-3 доби до початку терапії  Енапом. Для пацієнтів, у яких немає можливості припинити вживання перед початком терапії, початкова доза становить 2,5 мг препарату одноразово. Потрібно контролювати функціонування нирок та рівень калію в крові.

Стандартна підтримуюча доза - 20 мг 1 раз на 24 години. Максимально допустима підтримуюча доза - 40 мг на добу одноразово або поділено на 2 прийоми.

Дорослі з серцевою недостатністю/безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка

Для ефективного лікування гострої серцевої недостатності Енап потрібно вживати разом з діуретиками та, у разі необхідності, з препаратами наперстянки або бета-блокаторами.

Початкова доза засобу для хворих на серцеву недостатність або безсимптомну дисфункцію лівого шлуночка становить 2,5 мг. Лікування потрібно ретельно контролювати, щоб встановити початковий ефект препарату на артеріальний тиск. У разі відсутності впливу препарату або після коригування симптоматичної гіпотензії, яка з'явилася на початковій стадії терапії  серцевої недостатності Енапом, дозування слід поступово збільшувати до звичайної підтримуючої дози 20 мг, яку приймати одноразово або розділяти на 2 прийоми залежно від того, що краще переносить пацієнт. Добір дозування потрібно робити протягом 2-4 тижнів.  Максимальна добова доза становить 40 мг за 2 прийоми.

Термін	Доза, мг/добу
Тиждень 1	з 1 по 3 день: 2,5 мг/добу за 1 прийом з 4 по 7 день: 5 мг/добу за 2 прийоми
Тиждень 2	10 мг/добу за 1 або 2 прийоми
Тиждень 3 та 4	20 мг/добу за 1 або 2 прийоми

До, під час та після терапії Енапом потрібно ретельно контролювати артеріальний тиск і функціонування нирок, адже зазначалися випадки про артеріальну гіпотензію та (рідше) подальшу ниркову недостатність. Особам, які вживають діуретики, за можливістю потрібно понизити дозування до початку лікування засобом Енап. Потрібно також контролювати вміст калію у крові.

Ниркова недостатність

Застосовується зміна дозування.

Нирковий стан	Кліренс креатиніну (CrCL), мл/хв	Початкова доза, мг/добу
Незначні порушення функціонування	30 < CrCL < 80 мл/хв	5-10 мг
Помірні порушення функціонування	10 < CrCL £ 30 мл/хв	2,5 мг
Важкі порушення	CrCL £ 10 мл/хв	2,5 мг у дні діалізу

Хворі старшого віку

Дозування варто змінювати відповідно до функціонування ниркової системи.

Діти

Застосування можливе тільки дітьми від 6 років. 

Артеріальна гіпертензія у дітей віком від 6 років

Існують обмеження щодо вживання препарату дітьми з артеріальною гіпертензією.

Початкова доза рекомендовано становить 2,5 мг 1 раз на 24 години пацієнтам з вагою тіла від 20 до 50 кг та 5 мг 1 раз на 24 години - пацієнтам з вагою тіла ≥50 кг.

Дози потрібно змінювати відповідно до потреб хворого.

Максимальна добова доза  20 мг/добу пацієнтам з вагою тіла від 20 до 50 кг, 40 мг/добу - для пацієнтів з вагою тіла ≥50 кг (0,58 мг препарату/кг маси тіла).

 

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Калійзберігаючі діуретики, добавки з калієм

Інгібітори АПФ можуть підвищувати спричинену калійзберігаючими діуретиками гіперкаліємію. Вживання калійзберігаючих діуретиків (наприклад спіронолактону, еплеренону, тріамтерену або амілориду), а також прийом харчових добавок або сольових замінників, що містять калій, може призвести до істотного збільшення рівня калію у крові. Якщо ці препарати показані через гіпокаліємію, їх потрібно вживати дуже обережно, регулярно перевіряючи рівень калію в  крові.

Тіазидні або петльові діуретики

Первинна терапія діуретиками у великому дозуванні може сприяти зниженню об’єму циркулюючої крові та підвищенню виникнення ризику артеріальної гіпотензії на початку терапії Енапом. Гіпотензивні ефекти можна зменшити завдяки припиненню прийому діуретика, збільшенню об’єму споживання солі або з початком терапії з низькою дозою еналаприлу малеату.

Інші антигіпертензивні препарати

Суміжне вживання еналаприлу з іншими антигіпертензивними засобами може підвищити гіпотензивний вплив Енапу. Одночасне застосування з нітрогліцерином, нітратами або іншими вазодилататорами може також зменшити артеріальний тиск.

Антидіабетичні препарати

Дослідження в умовах лабораторії показали, що супутнє використання інгібіторів АПФ та антидіабетичних препаратів, до прикладу інсуліну, пероральних гіпоглікемічних засобів, може спричинити пригнічення рівня глюкози у сироватці крові з ризиком появи гіпоглікемії. Це явище найбільш вірогідне протягом перших тижнів одночасного застосування та у хворих на ниркову недостатність. 

Літій сироватки крові

При одночасному застосуванні інгібіторів АПФ і літію зазначалося про зворотнє підвищення рівня літію в сироватці крові та його токсичність. Одночасний прийом інгібіторів АПФ та тіазидних діуретиків може додатково збільшити рівень літію в крові та підвищити ризик інтоксикації цим елементом. Не варто приймати Енап з літієм, але якщо така комбінація потрібна для пацієнта, слід проводити ретельний контроль рівня літію в крові .

Трициклічні антидепресанти/нейролептики/анестетики/снодійні

Одночасне застосування деяких анестетиків, трициклічних антидепресантів та нейролептиків з інгібіторами АПФ може сприяти додатковому зниженню артеріального тиску.

Нестероїдні протизапальні засоби, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, можуть пригнічувати вплив діуретиків та інших антигіпертензивних препаратів. Саме тому гіпотензивний вплив антагоністів рецепторів ангіотензину II або інгібіторів АПФ може бути понижений НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2.

Рідко можливе виникнення гострої ниркової недостатності, особливо у певних хворих із порушенням функціонування нирок (наприклад у пацієнтів старшого віку або у осіб зі зниженим об’ємом циркулюючої крові, включаючи тих, хто вживає діуретики). Тому таку комбінацію потрібно вживати з особливою обережністю особам із порушеннями функції нирок. Пацієнти повинні споживати достатню кількість води; потрібно проводити контроль функції нирок на початку одночасного лікування та періодично протягом нього.

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи

Подвійна блокада (наприклад при додаванні інгібітора АПФ до антагоніста рецептора ангіотензину ІІ) повинна обмежуватися тільки окремими випадками з ретельним контролем артеріального тиску, функції нирок і рівнів електролітів. Не слід застосовувати Енап з аліскіреном пацієнтам із цукровим діабетом або з порушеннями функції нирок (ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2).

Препарати золота

Рідко можуть виникати побічні симптоми: набряк обличчя, нудота, блювання та артеріальна гіпотензія. Переважно виникають у пацієнтів, які лікувалися ін’єкційними препаратами золота (натрію ауротіомалат) суміжно із Енапом.

Інгібітори mTOR

Одночасний прийом з інгібіторами mTOR (такими як темсіролімус, сіролімус, еверолімус) підвищує ризик виникнення ангіоневротичного набряку.

Симпатоміметики

Симпатоміметики пригнічують антигіпертензивні ефекти Енапу.

Взаємодія з алкоголем

Алкоголь підвищує гіпотензивний вплив Енапу.

Ацетилсаліцилова кислота, тромболітики та β-блокатори

Енап можна вдало використовувати суміжно із ацетилсаліциловою кислотою (у кардіологічних дозах), тромболітиками та β-блокаторами.

Антагоністи рецепторів ангіотензину

Зазначалося про такі випадки, коли у хворих на атеросклеротичну хворобу, серцеву недостатністю або цукровий діабет, суміжне лікування інгібіторами АПФ та антагоністами рецепторів ангіотензину пов'язується із більшою частотою виникнення артеріальної гіпотензії, синкопе, гіперкаліємії та погіршення функціонування нирок (гостра ниркова недостатність також). Подвійне вживання інгібітора АПФ з антагоністами рецепторів ангіотензину повинно визначатися індивідуально у особливих випадках та під час нього повинен здійснюватися ретельний контроль функціонування нирок, рівня калію у крові та артеріального тиску.

Термін придатності та умови зберігання

Максимальний термін зберігання – 3 роки.

Зберігати за температури не вище 25 С в оригінальній упаковці у недоступному для дітей місці.

Ціна

Ціна Енапу в аптеках переважно становить:

Енап  таблетки по 10 мг / 12,5 мг №20 - 41 гривня;

Енап таблетки по 20 мг №20 - 61 гривня;

Енап таблетки по 10 мг / 25 мг №20 - 92 гривні.