Нітрогліцерин: інструкція, застосування, ціна

Нітрогліцерин – препарат, який призначається для усунення нападів стенокардії та їх профілактики. Застосовується лише у терапії дорослих пацієнтів.

Склад та форма випуску

Діюча речовина: гліцерилу тринітрат (glyceryl trinitrate). В одній таблетці міститься 0,5 мг діючої речовини.

Допоміжні речовини: лактоза, картопляний крохмаль, кросповідон, моногідрат, цукор, магнію стеарат.

Форма випуску та основні фізичні і хімічні властивості

Нітрогліцерин випускається у двох формах:

• сублінгвальних ("під язик") білих (можуть мати легкий жовтуватий відтінок) пласких таблеток, які також можуть мати шорстку поверхню у дозуванні 0,5 мг №40 (40 таблеток, призначених для розсмоктування у банці, виготовленій з пластику)/сублінгвальних таблеток у дозуванні 0,5 мг №40 (40 таблеток, призначених для розсмоктування у контейнері);
• концентрату, призначеного для вливань у дозуванні 10 мг/мл по 2 мл №10 в ампулах (по 10 ампул в упакуванні з картону).

Фармакотерапевтична група

Код АТХ C01DA02. Нітрогліцерин належить до групи органічних нітратів та групи вазодилататорів, що призначаються при патологіях серця.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка. Гліцерилу тринітрат, задіюючи нітратний рецептор гладком’язової оболонки судинних стінок, виявляє вплив на гладкі м’язи стінок артерій та вен. По завершенні процесу ферментативного перетворення, нітрогліцерин утворює оксид азоту, стимулюючи тим самим ферменти, які володіють гуанілатциклазною активністю. Гуанілатциклаза відіграє ключову роль в утворенні цГМФ (циклічного гуанозин-3'5'-монофосфату), який є посередником у розслабленні гладких м’язів (у т.ч. тих, з яких складаються жовчо- і сечовивідні шляхи, бронхи, ШКТ).

Нітрогліцерин регулює роботу серця, нормалізуючи тонус судин, пригнічує вазомоторний і симпатичний тонуси, вивільняючи катехоламіни у серці і головному мозку, змінює форму молекул тропонін-тропоміозинового комплексу, виявляє непрямий симпатоміметичний вплив на серцевий м’яз. З огляду на те, як взаємодіють центральні і периферичні процеси, нітрогліцерин по-різному та з різною інтенсивністю впливає на ПС (периферичні судини) і головний орган серцевої системи (серце). При центральному пригніченні больових імпульсів, пригнічуються вазоконстрикторні рефлекси на судини, які відповідають за постачання крові до серця, у результаті чого у пацієнтів зі стенокардією вдається призупинити напад болю.

Знеболюючий ефект препарату зумовлений його регулюючим впливом на енергетику серцевого м’яза та обмін електролітів. Нітрогліцерин впливає на активність дегідрогеназ, які є залежними від нікотинамідних коферментів та співвідношення окиснених і відновлених форм останніх, що вважаються основними показниками процесу окисного фосфорилювання (дихального ланцюга).

Препарат виявляє вплив на системний кровообіг, розширює та збільшує кількість бокових/обхідних шляхів кровотоку. Посилює скорочувальність серцевого м’яза за рахунок кумуляції АМФ (циклічного аденозинмонофосфату) та непрямої симпатоміметичної дії. Оксид азоту перешкоджає прилипанню тромбоцитів до ушкоджених судин, не дає їм склеюватися. Зменшуючи переднавантаження і постнавантаження на серце, розслабляючи гладкі м’язи судин, препарат знижує периферичний опір і зменшує венозне повернення. Коли вени розширяються, до серця надходить менша кількість крові і переднавантаження на цей орган зменшується. Коли артерії розширяються, зменшується загальний периферичний опір і постнавантаження, наслідком чого є поліпшення кровопостачання серця та оптимізація його роботи.

Нітрогліцерин посилює іонотропну функцію серцевого м’яза, сприяє перерозподілу циркуляції крові у ньому, внаслідок чого більша її кількість (та, відповідно, більша кількість поживних речовин) починає надходити до осередку ослаблення кровообігу (вогнища ішемії). Найбільш уразливою у цьому плані є субендокардіальна ділянка. Препарат сприяє зменшенню розмірів серця за рахунок зниження кінцево-діастолічного тиску у лівому його шлуночку. При послабленні периферичного опору вен і артерій та зменшенні тиску серцевий м’яз потребує меншої кількості кисню, зменшуються енерговитрати лівого його шлуночка.

Нітрогліцерин можна призначати як пацієнтам зі серцевою недостатністю, так і хворим з набряком легень, оскільки препарат сприяє зниженню тиску у капілярах цього органу. Завдяки препарату можна відновити скоротливість окремих ділянок серцевого м’яза в осіб з ішемічною гіпокінезією. Нітрогліцерин володіє системною дією, сприяє вазодилатації, результатом чого є звуження судин внутрішніх органів, розширення менінгеальних, зниження тиску у системі легеневої артерії.

Дослідження не встановили зв’язку між прийомом нітрогліцерину та появою токсичних/тератогенних ефектів на людський зародок.

Фармакокінетика. Поклавши таблетку "під язик", 3/4 пацієнтів відчувають покращення самопочуття протягом наступних трьох хвилин, ¼ - протягом 4, максимум чверть години. Терапевтичного ефекту вдається досягти у середньому через 30 секунд (максимум 2 хвилини) після сублінгвального застосування препарату.

Від 60 до 75% дози нітрогліцерину всмоктується слизовою, звідки діюча речовина надходить у системний кровотік. Пік її концентрації у сироватці крові (2,3 мкг/л) досягається через дві, максимум 4 хвилини після застосування препарату. Через 8 – знижується наполовину. Ще через 20 практично не ідентифікується у крові. Процес метаболізму нітрогліцерину у печінці відбувається досить швидко (як і процес денітрації нітроефірів багатоатомних спиртів). 1-, 2, 3- та 4-динітрати (денітровані метаболіти) виказують слабшу дію і демонструють більш тривалий, якщо порівнювати із нітрогліцерином, який відбувається за пів години (30 хвилин), період біологічного напіврозпаду. Нітрогрупи розщеплюються поступово, утворюючи або нітрати, або неорганічні нітрити. Органічна частина молекул нітроефірів забезпечує утворення спиртів, органічних кислот та альдегідів. Нітроефіри, які є початковим продуктом, через чотири години після надходження діючої речовини препарату в організм, у ньому практично не ідентифікуються. Найбільш активно процес метаболізму нітроефірів відбувається у печінці та нирках, а також у крові (йдеться передусім про артеріо-венозне судинне русло). Їх розщеплення забезпечує особливий фермент (за відсутності відновленого глутатіону) і глютатіонзалежна редуктаза, зосереджена у більшості у розчинній фракції клітин печінки.

У клітинах гладкої мускулатури, куди дифундує, фармацевтичний інгредієнт трансформується в оксид азоту. Піддавшись впливу глутатіон-S-редуктази, незначна кількість лікарського засобу перетворюється у печінці у гліцерин та моно- і динітрати. У разі перорального прийому нітрогліцерину спостерігається ефект "першого проходження" (значна частина препарату проходить процес метаболізму у печінці). Велика кількість моно- і динітратів утворюють кон’югати з глюкуроновою кислотою. Кінцеві продукти обміну діючої речовини виводяться з організму переважно нирками, а частина – легенями (з повітрям, яке видихає людина). Показник загального кліренсу нітрогліцерину – від 25 до 30 л. Половину своєї фармацевтичної активності втрачає за 4, максимум 5 хвилин, а його метаболіти – за 4 години.

Показання до застосування

Призупинка і запобігання (на деякий час) нападам стенокардії (гострого раптового болю з локалізацією у грудях, спровокованого гострою недостатністю кровопостачання серцевого м’яза).

Протипоказання

• Гіперчутливість до нітратів і допоміжних речовин, що входять до складу лікарського засобу;
• брадикардія (<50 ударів/хвилину);
• шок, колапс;
• поєднання з блокаторами ФДЕ-5 (фосфодіестерази-5) – силденафілом, варденафілом, тадалафілом;
• тампонада серця;
• набряк легенів, спровокований впливом токсинів;
• травма голови (нещодавно перенесена);
• аортальний стеноз;
• церебральна ішемія;
• зниження кров’яного тиску, що набуло хронічного характеру (показник систолічного тиску – нижче 100 мм рт. ст., діастолічного – нижче 60 мм рт. ст.);
• гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія;
• підвищення внутрішньочерепного тиску;
• глаукома (закритокутова форма), при якій спостерігається високий внутрішньоочний тиск;
• крововилив у тканину головного мозку;
• геморагічний інсульт;
• стани, які супроводжуються зниженням тиску заповнення лівого шлуночка серцевого м’яза (гострий інфаркт міокарда, констриктивний перикардит, ізольований мітральний стеноз).

Спосіб застосування препарату та його дозування

Нітрогліцерин застосовується лише у терапії дорослих хворих.

Якщо призначається вперше, потрібно простежити, як впливає на показники кров’яного тиску. Ефективність лікарського засобу визначається за двома критеріями: показниками артеріального тиску і частотою скорочень міокарда.

У пацієнтів зі стенокардією таблетку нітрогліцерину треба покласти "під язик" одразу після появи симптомів нападу стенокардії. Рекомендована доза лікарського засобу – одна таблетка, а якщо у хворого діагностована стабільна стенокардія, терапевтичний ефект може виявити половина чи навіть 1/3. Якщо напад болю швидко минув, решту таблетки, яка ще не розчинилася повністю, потрібно виплюнути. Натомість якщо біль не минає протягом п’яти хвилин з моменту сублінгвального застосування препарату у формі таблетки, рекомендується покласти "під язик" ще одну.

Увага! Якщо пацієнт прийняв дві чи навіть три таблетки, а лікувальний ефект – відсутній, слід негайно звернутися по медичну допомогу, оскільки це може свідчити про інфаркт міокарда!

Діюча речовина препарату діє протягом пів години (30 хвилин). Якщо напади стенокардії є частими, є сенс приймати ліки нітрогліцеринового ряду, які володіють пролонгованим терапевтичним ефектом.

У разі якщо хворий приймає пролонговані нітрати і у нього розвинувся напад стенокардії, зняти гострий напад допоможе саме нітрогліцерин. Нечутливість до препарату у формі таблеток, призначених для розсмоктування, виникає рідко. Якщо виникла, дозу ліків потрібно поетапно збільшити до 2-3 таблеток.

Небажані побічні реакції, які можуть виникати

Пацієнти, які при нападах стенокардії приймають нітрогліцерин, можуть скаржитися на нудоту, блювоту, біль у животі та сухість у роті; розлади дихання, слабкість, запаморочення, головний біль, який медики позначають терміном "нітратний" (турбує, як правило, на початку терапії нітрогліцерином, у пацієнтів "зі стажем" виникає рідко), гіпотермію або відчуття жару, нечіткість зору, його погіршення (зокрема у хворих із глаукомою може загострюватися це захворювання).

Прийом нітрогліцерину, призначеного для сублінгвального застосування може супроводжуватися психотичними реакціями, тривожністю, надмірною збудливістю або, навпаки, загальмованістю і дезорієнтацією, зниженням кров’яного тиску, ортостатичним колапсом (зазвичай цей побічний ефект виникає при передозуванні препаратом), метгемоглобінемією, рефлекторною тахікардією, ціанозом/почервонінням обличчя; алергічними реакціями (у т.ч. висипаннями на шкірі, її почервонінням/блідістю/свербежем, анафілактичним шоком).

Існують дані про те, що у пацієнтів з ішемічною хворобою серця може загострюватися це захворювання (з огляду на гіпоксію, асистолію, повну блокаду та ангіоневротичний набряк), хоча такі випадки є поодинокими.

Іноді (якщо у хворого раптово знизився кров’яний тиск) виникають т. зв. "парадоксальні нітратні реакції", коли симптоми стенокардії посилюються.

Передозування нітрогліцерином

Прийом високих доз препарату може супроводжуватися зниженням кров’яного тиску (<90 мм рт. ст.), головним болем/сильним запамороченням/втратою свідомості, нудотою/блювотою, вираженою слабкістю, підвищенням температури тіла/відчуттям жару/ознобом/інтенсивним виділенням поту, ортостатичною дисрегуляцією, прискореним серцебиттям, задишкою, сонливістю.

Якщо доза ліків перевищує 20 мкг/кг ваги пацієнта, це проявиться колапсом, метгемоглобінемією, посинінням губ/долонь/нігтів, тахіпное/диспное.

При передозуванні нітрогліцерином хворого слід покласти на рівну поверхню та підняти йому нижні кінцівки догори, аби забезпечити притік крові до голови. При важкому отруєнні діючою речовиною препарату рекомендованою є терапія плазмозамінниками, киснем, симпатоміметиками, а якщо розвинулася метгемоглобінемія – метиленовою синню.

Взаємодія ліків з іншими медикаментами та інші види взаємодій

Гіпотензивний ефект препарату посилиться, якщо вазодилататори, блокатори АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту)/"повільних кальцієвих каналів"/фосфодіестерази/моноаміноксидази, трициклічні антидепресанти, β-адреноблокатори, хінідин, лікарські засоби, призначені для зниження артеріального тиску, сечогінні засоби, етанол/етаноловмісні препарати, проткаїнаміди і новокаїнамід приймати одночасно з нітрогліцерином.

Силденафіл, варденафіл і тадалафіл, які є інгібіторами фосфодіестерази не можна поєднувати з вказаним лікарським засобом, оскільки це підвищує ймовірність розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи і артеріальної гіпотензії, яка важко піддається контролю.

Ліки, які виявляють М-холінотичний ефект (зокрема атропін) знижують секрецію та біозасвоєння нітрогліцерину, а відтак – і його терапевтичний ефект.

При комбінації з дигідроерготаміном біодоступність останнього підвищиться, а з ним – і концентрація нітрогліцерину у плазмі крові та кров’яний тиск.

Нітрогліцерин не слід поєднувати із гепарином, оскільки нітрогліцерин знизить антикоагулянтну дію гепарину. Після припинення лікування кров може гірше згортатися, що вимагатиме змін у дозуванні гепарину (зниження його дози).

При одночасній терапії фенобарбіталом активізується процес метаболізму нітратів, який відбувається у печінці. Знеболююча дія препарату буде менш вираженою при одночасному лікуванні α-адреноміметиками, пітуїтрином, стимуляторами ЦНС, гістаміном, кортикостероїдами, потраплянні бджолиної/зміїної отрути в організм, тривалому перебуванні хворого на сонці.

Рівень діючої речовини у крові підвищиться, якщо застосовувати нітрогліцерин разом із саліцилатами. При поєднанні із барбітуратами – швидше відбуватиметься його біотрансформація. При прийомі каптоприлу, унітіолу та ацетилцистеїну (донаторів сульфгідрильних груп) відновлюється знижена чутливість до фармацевтичного інгредієнту препарату.

Оосбливості застосування

Пацієнтам з неконтрольованою гіповолемією, важкою анемією, порушеннями кровообігу у тканині головного мозку, церебральним атеросклерозом, серцевою недостатністю (з нормальним або низьким тиском у легеневій артерії), гіпертиреозом, важкою печінковою/нирковою недостатністю (з огляду на ризик виникнення метгемоглобінемії), особам похилого віку лікарський засіб призначають з обережністю, зваживши можливу користь/потенційні ризики для здоров’я хворого.

Увага! Не поєднувати нітрогліцерин зі спиртними напоями! Під час терапії не приймати гарячий душ, не відвідувати сауни/лазні! Таблетку не розжовувати, оскільки розжовування загрожує передозуванням (у кров надійде велика кількість діючої речовини).

Нітрогліцерин – органічний нітрат, тому якщо застосовувати його часто, хворий може до нього звикнути (розвинеться толерантність до ліків), що вимагатиме застосування щоразу вищих доз ліків. Якщо передбачається, що терапія препаратом буде тривалою, необхідно або дотримуватися інтервалів між застосуванням таблетки (від 10 до 12 годин), або приймати одночасно антагоністи кальцію, сечогінні засоби чи блокатори АПФ. Якщо толерантність до препарату вже розвинулася, потрібно на кілька днів відмовитися від прийому нітрогліцерину. У цей період рекомендується приймати знеболюючі засоби з іншої фармакотерапевтичної групи. Якщо під час попередньої терапії цими засобами виникали небажані реакції, про це слід повідомити лікуючого лікаря.

Нітрогліцерин здатен знижувати кров’яний тиск і викликати запаморочення при різкій зміні положення тіла (наприклад, підйомі хворого з крісла чи ліжка), вживанні алкогольних напоїв, фізичних навантаженнях, у спеку.

Потрібно припинити застосування препарату, якщо терапія ним призвела до появи нечіткості зору або сухості у роті і ці небажані побічні ефекти довший час не минають або є яскраво вираженими.

Якщо пацієнта турбує головний біль, слід зменшити дозу ліків. Одночасно можна прийняти валідол або не зменшувати дозу нітрогліцерину, а просто прийняти таблетку валідолу.

Посиніння губ/долонь/нігтів, зміна кольору сечі можуть вказувати на розвиток метгемоглобінемії, що, як правило, є наслідком тривалого безконтрольного прийому нітрогліцерину або прийому високих доз у пацієнтів з порушеннями функції печінки. У таких випадках прийом ліків на якийсь час призупиняють і застосовують антидот – метиленову синь (метилтіонінію хлорид). У разі необхідності подальшого лікування нітратами, потрібно регулярно перевіряти рівень метгемоглобіну.

Якщо пацієнт застосовує нітрогліцерин уперше, перед початком терапії потребує консультації лікаря! Проконсультуватися із фахівцем необхідно також при непереносимості окремих цукрів та цукровому діабеті: до складу однієї дози Нітрогліцерину входить 0,005 г цукрози та 0,0289 г лактози.

Нітрогліцерин протипоказаний хворим на рідкісні спадкові патологічні стани, зокрема пацієнтам із непереносимістю галактози/синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції/недостатністю лактози.

Застосування вагітними жінками та жінками, які годують дитину груддю

Застосовувати лікарський засіб у період вагітності і лактації забороняється.

Діти

Не існує даних, які б підтверджували безпечність та ефективність препарату у лікуванні осіб віком до 18-ти років, тому у терапії дітей Нітрогліцерин не застосовується.

Здатність впливати на швидкість реакції при управлінні автомобільним транспортом

Нітрогліцерин знижує швидкість реакції, тому при лікуванні цими ліками слід уникати занять, які вимагають підвищеної концентрації уваги.

Ціна

7-8 гривень за Нітрогліцерин у формі сублінгвальних таблеток ("під язик") у дозуванні 0,5 мг №40 (40 таблеток, призначених для розсмоктування у контейнері).

Термін придатності та умови його зберігання

Допускається зберігання препарату за температури, яка перевищує 25◦С, але водночас не перевищує 30◦С. Нітрогліцерин слід зберігати подалі від вогню і обігрівальних приладів, в оригінальній упаковці, у місцях, до яких не мають доступу діти. Не застосовувати пізніше, ніж через два роки з дати виготовлення ліків.

Категорія відпуску

Придбати Нітрогліцерин в українських аптеках можна без рецепту лікаря.