Бравадин : інструкція, застосування, ціна

Бравадин – це кардіологічний засіб, що використовується для лікування серцевих розладів.

Склад і форма випуску

Головна діюча речовина: івабрадин. 1 таблетка Бравадину містить у собі 5 мг івабрадину, що еквівалентно 5,39 мг івабрадину гідрохлориду, або 7,5 мг івабрадину, що еквівалентно 8,085 мг івабрадину гідрохлориду.

Додаткові речовини: лактози моногідрат, магнію стеарат, крохмаль кукурудзяний, мальтодекстрин, кремнію діоксид колоїдний безводний, гіпромелоза.

Випускається препарат Бравадин у формі таблеток блідо-рожевого кольору, що вкриті оболонкою.

У аптеці можна купити за рецептом від лікаря.

Фармакологічні властивості

Фармакодинамічні характеристики

Механізм дії препарату Бравадин зумовлений зниженням частоти серцевих скорочень, маючи також вплив на водія ритму серця через селективне та специфічне пригнічення Іf-потоку, що контролює спонтанну діастолічну деполяризацію на рівні синусового вузла, регулюючи ЧСС. Діюча речовина івабрадин діє виключно на синусовий вузол та не впливає на внутрішньопередсердну, атріовентрикулярну і внутрішньошлуночкову провідність, скоротність міокарда й реполяризацію шлуночків.

Основною фармакодинамічною властивістю івабрадину є вибіркове дозозалежне зниження частоти серцевих скорочень. Аналіз зменшення частоти серцевих скорочень при прийомі івабрадину в дозах менше 20 мг 2 рази на день показав тенденцію до виникнення ефекту плато, що знижує ризик виникнення тяжкої брадикардії менше 40 уд./хв.

При застосуванні івабрадину у рекомендованих терапевтичних дозах (5–7,5 мг 2 рази на день) частота серцевих скорочень зменшується приблизно на 10 ударів за хвилину у спокійному стані та при фізичному навантаженні. Це зменшує роботу серця та споживання кисню міокардом. Івабрадин не впливає на внутрішньосерцеву провідність, скоротність міокарда (негативний інотропний ефект відсутній) та реполяризацію шлуночків:

• у клінічних електрофізіологічних дослідженнях івабрадин не впливав на атріовентрикулярну або інтравентрикулярну провідність, або на коригований інтервал QT;
• у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) становить 30–45%) івабрадин не виявляв жодного негативного впливу на показники ФВЛШ.

Фармакокінетичні характеристики

Після внутрішнього застосування Бравадин швидко вивільняється, повністю всмоктується та має високу розчинність у воді (>10 мг/мл). 

При застосуванні на голодний шлунок максимальна концентрація в крові досягається приблизно за 1 годину. Біодоступність препарату становить майже 40%, що зумовлено ефектом першого проходження через шлунково-кишковий тракт та печінку. Застосування препарату разом з їжею уповільнює абсорбцію приблизно на 60 хвилин та підвищує концентрацію в плазмі на 20–30%.

Щоб уникнути коливань концентрації івабрадину в плазмі крові, препарат рекомендовано приймати під час прийому їжі.

Показання до застосування

Препарат Бравадин використовують у таких випадках:

• для симптоматичної терапії хронічної стабільної стенокардії, зокрема у пацієнтів, що хворіють на ішемічну хворобу серця із нормальним синусовим ритмом та частотою серцевих скорочень ≥70 ударів на хвилину;
• для лікування серцевих захворювань у разі, коли пацієнту протипоказані бета-адреноблокатори;
• для лікування хронічної серцевої недостатності;
• для одночасного застосування із бета-адреноблокаторами пацієнтам, у яких стан при застосуванні оптимальної дози бета-адреноблокаторів не контролюється належно;
• для лікування хронічної серцевої недостатності  II–IV класу з систолічною дисфункцією, зокрема пацієнтам з синусовим ритмом та частотою серцевих скорочень ≥75 ударів за хвилину суміжно зі стандартною терапією, зокрема терапію бета-блокаторами або при протипоказаннях чи поганій переносимості бета-блокаторів.

Протипоказання

Протипоказано приймати препарат Бравадин у таких випадках:

• якщо у пацієнта є підвищена чутливість до діючої речовини та інших складників;
• при частоті серцевих скорочень у стані спокою <70 ударів за хвилину до початку лікування;
• під час кардіогенного шоку;
• при гострому інфаркті міокарда;
• при тяжкій артеріальній гіпотензії (АТ <90/50 ммрт. ст.);
• якщо у пацієнта важка печінкова недостатність;
• при синдромі слабкості синусового вузла;
• при синоатріальній блокаді;
• якщо у пацієнта нестабільна або гостра серцева недостатність;
• якщо у пацієнта встановлений штучний водій ритму;
• при нестабільній стенокардії;
• при AВ-блокаді III ступеня;
• для суміжного вживання з інгібіторами P4503A4 сильної дії: протигрибкові препарати – похідні азолу (кетоконазол, ітраконазол), макролідні антибіотики (кларитроміцин, еритроміцин для перорального застосування, джозаміцин, телітроміцин), інгібітори ВІЛ-протеази (нелфінавір, ритонавір) і нефазодон;
• для одночасного застосування із ерапамілом або дилтіаземом, які належать до інгібіторів CYP3A4 помірної дії, що мають властивості знижувати частоу серцевих скорочень;
• у період вагітності та грудного вигодовування.

Передозування

Симптоми передозування: виникнення тяжкої форми барикардії з порушенням гемодинамічних показників.

Лікування передозування: застосування внутрішньовенних бета-стимулюючих засобів, таких як ізопреналін, симптоматичне лікування, використання електрокардіостимулятора.

Побічні реакції

Небажані реакції можуть виникати з боку:

Крові та лімфи: еозинофілія.

Обміну речовин, метаболізму: підвищення рівня сечової кислоти в плазмі крові.

Нервової системи: головний біль, зазвичай під час першого місяця лікування, запаморочення, що пов’язане з брадикардією, втрата свідомості, що пов’язана з брадикардією.

Органів зору: зорові феномени, розмиття зору, диплопія, порушення зору.

Органів слуху та вестибулярного апарату: вертиго.

Серця та судинної системи: брадикардія, АВ-блокада I ступеня (на ЕКГ – подовження інтервалу PQ), шлуночкова екстрасистолія, фібриляція передсердь, пальпітація, надшлуночкова екстрасистолія, АВ-блокада II та III ступеня, синдром слабкості синусового вузла, неконтрольований артеріальний тиск, артеріальна гіпотензія, ймовірно, пов’язана з брадикардією.

Дихальної системи: диспное.

Шлунково-кишкового тракту: нудота, закреп, діарея, біль у животі.

Шкірного покриву: ангіоедема, висипання, еритема, свербіж, кропив’янка.

Опорно-рухового апарату: м’язові спазми.

Загальне: астенія, ймовірно, пов’язана з брадикардією, втома, що пов’язана з брадикардією, нездужання, що пов’язане з брадикардією.

Лабораторні показники: підвищення рівня креатиніну в плазмі крові, подовження інтервалу QТ на ЕКГ.

Особливості застосування

Недостатній сприятливий вплив на клінічні наслідки захворювання у пацієнтів з симптоматичною хронічною стабільною стенокардією

Івабрадин показаний тільки для симптоматичного лікування хронічної стабільної стенокардії, оскільки лікування івабрадином не продемонструвало зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (таких як інфаркт міокарда або смерть внаслідок серцево-судинних ускладнень). 

Вимірювання частоти серцевих скорочень

Враховуючи можливість суттєвого коливання ЧСС, слід визначати ЧСС у стані спокою перед початком лікування, а у разі необхідності проведення титрування дози івабрадину слід проводити серійні вимірювання ЧСС, ЕКГ або цілодобове амбулаторне спостереження. Це також стосується пацієнтів з низьким рівнем ЧСС, особливо якщо ЧСС знижується до <50уд./хв, або після зменшення дози.

Аритмія

Івабрадин не призначають для профілактики та лікування аритмій. Якщо під час терапії івабрадином у пацієнта виникає тахіаритмія (вентрикулярна чи суправентрикулярна), прийом івабрадину вже не є доцільним. Саме тому івабрадин не рекомендовано застосовувати пацієнтам з фібриляцією передсердь та іншими видами аритмій, які впливають на функцію синусового вузла.

У пацієнтів, які приймають івабрадин, підвищується ризик розвитку фібриляції передсердь. Фібриляція передсердь виникає частіше у пацієнтів, які одночасно застосовують аміодарон або сильнодіючі антиаритмічні лікарські засоби I класу. Під час лікування івабрадином рекомендується регулярне клінічне спостереження за станом пацієнтів з метою своєчасної діагностики розвитку миготливої аритмії (пароксизмальної або персистувальної) з проведенням ЕКГ, якщо це клінічно обґрунтовано (погіршення симптомів стенокардії, пальпітація, нерегулярний пульс). Пацієнтів слід попередити про симптоми фібриляції передсердь та про необхідність повідомляти свого лікаря у разі їх виникнення. Якщо під час лікування виникає фібриляція передсердь, слід ретельно зважити доцільність продовження терапії івабрадином з урахуванням співвідношення користь/ризик.

Пацієнти із ХСН, порушеннями внутрішньошлуночкової провідності (блокада лівої ніжки пучка Гіса, блокада правої ніжки пучка Гіса) та шлуночковою десинхронізацією повинні знаходитися під ретельним наглядом.

Особи з AВ-блокадою II ступеня

Таким пацієнтам івабрадин не рекомендований.

Пацієнти з низькою ЧСС

Не слід призначати івабрадин пацієнтам, у яких частота серцевих скорочень у спокійному стані до початку терапії становить менше 70 уд./хв. Якщо під час лікування ЧСС у спокої знижується до менше 50 уд./хв або у пацієнта виникають симптоми брадикардії (запаморочення, слабкість, артеріальна гіпотензія), дозу потрібно поступово знизити або завершити прийом препарату, якщо ЧСС і надалі <50 уд./хв або симптоми брадикардії зберігаються.

Одночасне застосування Бравадину з блокаторами кальцієвих каналів

Застосовувати Бравадин разом із блокаторами кальцієвих каналів, які зменшують ЧСС, такими як верапаміл або дилтіазем, протипоказано. Невідомо про небезпеку застосування івабрадину з нітратами короткої та тривалої дії, дигідропіридиновими блокаторами кальцієвих каналів (амлодипін). Додаткова ефективність івабрадину у комбінації з дигідропіридиновими блокаторами кальцієвих каналів не вивчалась.

Хронічна серцева недостатність

Перед стартом терапії івабрадином при СН необхідно дослідити стан та самопочуття пацієнта. Лікування може здійснюватися тільки, якщо СН є стабільною. Хворим на ХСН IV функціонального класу (за класифікацією NYHA) івабрадин варто приймати обережно через обмежену кількість інформації щодо цієї групи пацієнтів.

Інсульт

Івабрадин не рекомендовано застосовувати хворим відразу після інсульту, через те що дослідження за участю такої групи пацієнтів не проводились.

Вплив на органи зору

Є дані, що івабрадин впливає на функцію сітківки ока. Немає доказів токсичної дії тривалого застосування івабрадину на сітківку. У разі виникнення будь-якого непередбачуваного порушення зору лікування необхідно припинити. З обережністю слід призначати івабрадин пацієнтам з пігментним ретинітом.

Пацієнти з артеріальною гіпотензією

Через відсутність достатньої кількості даних про застосування івабрадину пацієнтами з артеріальною гіпотензією легкого та помірного ступеня тяжкості таким хворим слід застосовувати його з обережністю. Івабрадин протипоказаний пацієнтам з тяжкою артеріальною гіпотензією (АТ <90/50 мм рт. ст.).

Фібриляція передсердь, кардіоаритмія

Доказів ризику виникнення тяжкої брадикардії у разі відновлення синусового ритму при проведенні фармакологічної кардіоверсії у пацієнтів, які лікувалися івабрадином, немає. Проте, у зв’язку з відсутністю достатньої кількості даних, проводити DC-кардіоверсію (яка не є невідкладною) рекомендується не раніше ніж через 24 години після останнього прийому івабрадину.

Пацієнти, які мають вроджений подовжений інтервал QT або приймають препарати, що подовжують інтервал QT

Таким хворим варто уникати застосування івабрадину. Якщо потрібно, при застосуванні івабрадину вищезазначеним пацієнтам рекомендоване ретельне кардіологічне спостереження. Зменшення частоти серцевих скорочень внаслідок застосування івабрадину може посилити подовження інтервалу QT, що асоціюється з виникненням аритмій тяжкого ступеня, особливо пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу «пірует».

Пацієнти з артеріальною гіпертензією, які потребують змін у лікуванні

У пацієнтів, які застосовували івабрадин, спостерігалось більше епізодів підвищення АТ (7,1%) порівняно з пацієнтами, які приймали плацебо (6,1%). Ці епізоди частіше виникали невдовзі після змін у лікуванні артеріальної гіпертензії, були тимчасовими та не впливали на терапевтичний ефект івабрадину. У разі впровадження змін у терапії пацієнтів із ХСН під час застосування івабрадину АТ слід контролювати через певні проміжки часу.

Допоміжні речовини

Оскільки до складу Бравадину входить лактоза, пацієнтам з уродженою непереносимістю галактози, синдромом мальабсорбції глюкози та галактози, недостатністю лактази Лаппа не варто застосовувати препарат.

Період вагітності та грудного вигодовування

Протипоказано застосовувати препарат Бравадин у період вагітності та грудного вигодовування, оскільки доведений негативний вплив на розвиток плоду та дитини.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Оскільки можливе виникнення побічних реакцій з боку нервової системи та органів зору, зокрема запаморочення та помутніння зору, варто утриматись від керування автотранспортом та іншими рухомими механізмами під час терапії Бравадином.

Спосіб застосування та дозування

Препарат Бравадин можна застосовувати тільки дорослим.

Таблетки потрібно приймати перорально 2 рази на добу: вранці та ввечері під час споживання їжі.

Таблетку препарату Бравадин 5 мг можна розділити на рівні дози.

Таблетка препарату Бравадин 7,5 мг розділяти на дві дози не можна.

Симптоматичне лікування хронічної стабільної стенокардії

Рішення щодо початку лікування або титрування дози рекомендовано приймати за наявності результатів серійних вимірювань ЧСС, ЕКГ або цілодобового амбулаторного спостереження.

Для пацієнтів віком до 75 років початкова доза івабрадину не повинна перевищувати 5 мг 2 рази на день. Якщо у пацієнтів, які приймають івабрадин по 2,5 мг або 5 мг 2 рази на добу, після 3–4 тижнів лікування тривають симптоми стабільної стенокардії, дозу івабрадину можна збільшити до наступної, за умови доброї переносимості початкової дози та якщо ЧСС у стані спокою залишається на рівні >60 уд./хв. Підтримувальна доза не повинна перевищувати 7,5 мг 2 рази на день.

Якщо відсутнє зменшення симптомів стенокардії протягом 3 місяців після початку терапії, прийом івабрадину потрібно завершити. 

Окрім цього, потрібно розглянути доцільність продовження лікування, якщо відповідь на симптоматичне лікування є незначною та відсутнє клінічно значуще зниження ЧСС у стані спокою протягом 3 місяців терапії.

Якщо під час лікування частота серцевих скорочень знижується <50 уд./хв у стані спокою або у пацієнта виникають симптоми брадикардії (запаморочення, слабкість, артеріальна гіпотензія), дозу необхідно поступово зменшити, включаючи можливість застосування найнижчої дози 2,5 мг 2 рази на добу (1/2 таблетки препарату Бравадин 5 мг 2 рази на добу). Після зменшення дози слід контролювати ЧСС. Прийом препарату слід припинити, якщо ЧСС залишається на рівні < 50 уд./хв або якщо симптоми брадикардії тривають, незважаючи на зменшення дози.

Лікування хронічної серцевої недостатності

Починати лікування можна тільки пацієнтам із стабільною СН за призначенням лікаря з досвідом лікування ХСН.

Рекомендована початкова доза івабрадину становить 5 мг 2 рази на день. Після 2-тижневого курсу лікування дозу можна підвищити до 7,5 мг 2 рази на добу у разі, якщо під час лікування івабрадином ЧСС залишається на рівні >60 уд./хв у стані спокою; або дозу необхідно знизити до 2,5 мг 2 рази на добу (½ таблетки препарату Бравадин 5 мг 2 рази на добу), якщо ЧСС залишається на рівні <50 уд./хв у стані спокою або у пацієнта виникають симптоми брадикардії (запаморочення, слабкість, артеріальна гіпотензія). Якщо ЧСС знаходиться в діапазоні 50–60 уд./хв, дозу івабрадину 5 мг 2 рази на добу залишають незміненою.

Якщо під час лікування ЧСС знижується <50 уд./хв у спокої або у пацієнта виникають прояви брадикардії, при прийомі івабрадину по 7,5 або 5 мг 2 рази на добу необхідно поступово знизити дозу до наступної меншої. Якщо ЧСС є постійно >60 уд./хв у стані спокою, пацієнтам, які приймають івабрадин по 2,5 або 5 мг 2 рази на добу, слід поступово підвищити дозу до наступної більшої.

Застосування препарату необхідно завершити, якщо під час лікування частота серцевих скорочень залишається <50 уд./хв або симптоми брадикардії зберігаються.

Пацієнти старшого віку

У пацієнтів старше 75 років терапію починають з меншої початкової дози (2,5 мг 2 рази на добу, тобто пів таблетки препарату Бравадин 5 мг 2 рази на день). Якщо потрібне подальше зменшення частоти серцевих скорочень дозування можна поступово збільшити.

Пацієнти з нирковою недостатністю

Пацієнти, у яких кліренс креатиніну >15мл/хв, не потребують коригування дозування. Через відсутність достатньої кількості даних хворим із кліренсом креатиніну <15 мл/хв івабрадин потрібно застосовувати обережно.

Пацієнти з печінковою недостатністю

Пацієнти з печінковою недостатністю неважкого ступеня не потребують коригування дозування. Обережно потрібно застосовувати івабрадин пацієнтам з печінковою недостатністю середньої важкості. Івабрадин протипоказаний пацієнтам з тяжкою печінковою недостатністю у зв’язку з відсутністю досліджень за участю цієї групи хворих, а також через можливість значного збільшення концентрації препарату в сироватці крові.

Діти

Препарат Бравадин дітям молодше 18 років застосовувати не рекомендовано.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Препарат	Взаємодія
Препарати, що подовжують інтервал QT: Кардіоваскулярні: хінідин, дизопірамід, бепридил, соталол, ібутилід, аміодарон Некардіоваскулярні: пімозид, зипразидон, сертиндол, мефлоквін, галофантрин, пентамідин, цизаприд, еритроміцин внутрішньовенний	Потрібно уникати одночасного прийому івабрадину та кардіоваскулярних і некардіоваскулярних препаратів, що подовжують інтервал QT, оскільки зменшення ЧСС може посилити пролонгацію інтервалу QT. За необхідності такої комбінації потрібно забезпечити ретельний контроль серцевої діяльності.
Салуретики (тіазидні та петльові)	Гіпокаліємія підвищує ризик розвитку аритмії. Івабрадин може спричинити виникнення брадикардії, яка на тлі гіпокаліємії може спровокувати аритмію тяжкого ступеня, особливо у пацієнтів із синдромом подовженого інтервалу QT, як вродженого, так і спричиненого лікарськими засобами.
Цитохром P450 3A4 (CYP3A4)	Івабрадин метаболізується тільки за допомогою цитохрому CYP3A4 та є дуже слабким інгібітором цього цитохрому. Відомо, що івабрадин не впливає на метаболізм та концентрацію в плазмі крові інших похідних CYP3A4 (слабких, помірних та сильних). Інгібітори та стимулятори CYP3A4 можуть взаємодіяти з івабрадином, що має клінічно значущий вплив на його метаболізм і фармакокінетику. Інгібітори CYP3A4 підвищують концентрацію івабрадину в плазмі крові, у той час як індуктори CYP3A4 знижують її. Збільшення концентрації івабрадину в плазмі крові підвищує ризик розвитку надмірної брадикардії.
Інгібітори CYP3A4 помірної дії	Комбінація івабрадину з препаратами, що знижують ЧСС, такими як дилтіазем та верапаміл, призводить до підвищення концентрації івабрадину (в 2–3рази за показником AUC) та додаткового зниження ЧСС на 5 уд./хв. Одночасне застосування івабрадину та цих лікарських засобів протипоказане.
Інші інгібітори CYP3A4 помірної дії (наприклад, флуконазол)	Одночасне застосування з івабрадином може бути розпочате з дози 2,5 мг 2 рази на добу, якщо ЧСС у стані спокою >70 уд./хв. Необхідно проводити спостереження за ЧСС.
Стимулятори CYP3A4: рифампіцин, барбітурати, фенітоїн, звіробій (Hypericum perforatum)	Одночасне застосування цих препаратів з івабрадином може призвести до зменшення концентрації останнього та зниження його ефективності, внаслідок чого виникне потреба коригувати дозу івабрадину. При одночасному застосуванні івабрадину в дозі 10мг 2 рази на добу та звіробою концентрація івабрадину знижується в 2 рази. Тому слід уникати застосування звіробою під час лікування івабрадином.
Грейпфрутовий сік	Одночасний прийом грейпфрутового соку та івабрадину в 2 рази збільшує концентрацію останнього в плазмі крові. Тому слід уникати споживання грейпфрутового соку.
Протигрибкові препарати, що належать до похідних азолу (кетоконазол, ітраконазол), макролідні антибіотики (кларитроміцин, еритроміцин для перорального застосування, джозаміцин, телітроміцин), інгібітори ВІЛ-протеази (нелфінавір, ритонавір) та нефазодон	Протипоказане одночасне застосування івабрадину і таких сильних інгібіторів CYP3A4. Такі сильні інгібітори CYP3A4, як кетоконазол (200мг/добу) та джозаміцин (по 1г 2 рази на добу), підвищують середню концентрацію івабрадину в плазмі крові у 7–8 разів.
Інгібітори протонної помпи (омепразол, лансопразол), силденафіл, інгібітори ГМГ-КоA-редуктази (симвастатин), дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (амлодипін, лацидипін), дигоксин та варфарин	Повідомлялося про відсутність клінічно значущого впливу на фармакокінетику та фармакодинаміку івабрадину і зазначених лікарських засобів. Відомо, що івабрадин не чинить клінічно важливого впливу на фармакокінетику симвастатину, амлодипіну, лацидипіну, на фармакокінетику та фармакодинаміку дигоксину й варфарину, а також на фармакодинаміку аспірину.
Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, антагоністи ангіотензину ІІ, бета-блокатори, діуретики, антагоністи альдостерону, нітрати короткої та тривалої дії, інгібітори ГМГ-КоA-редуктази, фібрати, інгібітори протонної помпи, пероральні протидіабетичні засоби, аспірин та інші антитромботичні препарати	Підтверджено можливість застосування івабрадину із такими засобами.

Термін придатності та умови зберігання

Зберігати потрібно максимум 3 роки.

Зберігати препарат потрібно у сухому, захищеному від дітей місці, за кімнатних температурних показників.

Ціна

Ціна Бравадину в аптеках становить:

Бравадин 5 мг таблетки №28 1– 02 гривні.