Климонор: инструкция, применение, цена

Климонорм – гормональный препарат (на основе эстрадиола валерата и левоноргестрела), который применяется в рамках заместительного гормонального лечения для устранения проявлений климакса, существенно ухудшающего качество жизни женщины. Не назначается в терапии пациенток старше 65 лет. Противопоказан при ряде заболеваний и патологических состояний.

Состав

Действующие вещества: эстрадиола валерат, левоноргестрел.

В одной таблетке с желтой оболочкой содержится 2 мг эстрадиола валерат. В одной таблетке с коричневой – 2 мг эстрадиола валерат, а также 0,15 мг левоноргестрела.

Вспомогательные вещества: лактоза, крахмал картофельный, магния стеарат, сахароза, макрогол 35000, магния карбонат, Е 171 (титана диоксид), Е 172 (железа оксид желтый), воск карнаубский, моногидрат, желатин, тальк, раствор глюкозы, повидон 25, кальция карбонат, Е 172 (железа оксид красный), Е 172 (железа оксид бурый).

Форма выпуска и основные физические и химические свойства

Климонорм выпускается в форме блестящих, круглых, желтых/коричневых таблеток, покрытых оболочкой (21 таблетка в одном блистере в комби-упаковке, изготовленной из картона).

Фармакологическая группа

Климонорм относится к группе комбинированных лекарственных средств, в состав которых входят гестагены и эстрогены (женские половые гормоны).

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. Один из фармацевтических ингредиентов препарата – 17ß-эстрадиола валерат (синтетического происхождения), попав в организм, расщепляется до 17ß-эстрадиол. Биологические и химические свойства последнего идентичны естественному эстрадиолу, что позволяет ему замещать гормоны, которые перестают вырабатываться в нужном количестве женским организмом в период климактерических изменений. В свою очередь, это позволяет облегчить течение менопаузы, сводя к минимуму проявления угасания репродуктивной функции женщины.

Сочетание эстрадиола валерат с левоноргестрелом является циклическим, благодаря чему блокируется пролиферация клеток эндометрия, которую стимулирует эстроген. У женщин, которые проходят монотерапию эстрогенами, может излишне разрастаться эндометрий и, как следствие, появляться в избыточном количестве новообразования атипичного строения, создающие предпосылки для развития рака внутренней слизистой оболочки тела матки. При терапии Климонормом такой риск является меньшим.

Результаты, полученные в ходе клинических исследований

Уменьшение проявлений недостатка эстрогенов и кровотечений в климактерическом периоде.

Улучшение наблюдалось уже в первые недели терапии Климонормом. В первый год у 84,4% менструальных циклов возникали "кровотечения отмены", которые длились в среднем по пять суток.

В первые три месяца у 12,9% пациенток прием препарата сопровождался маточными "прорывными"кровотечениями и/или кровянистыми выделениями из влагалища. В 7,9% этот симптом возникал в течение 10-12 месяцев после начала приема таблеток.

В первый год терапии у 6,4% циклических изменений наблюдалась аменорея (у пациенток не было кровотечений вообще или были лишь незначительные мажущие кровянистые выделения).

Фармакокинетика эстрадиола валерата.

Абсорбция действующего вещества. После приема внутрь на 100% всасывается из ЖКТ.

Распределение. Пика своей концентрации в плазме крови эстрадиола валерат, частично связываясь с белками плазмы крови, достигает через треть, максимум полдня (при условии приема внутрь в дозе 4 мг (двух желтых таблеток) в первой фазе терапии Климонормом). При приеме действующего вещества в дозе 8 мг пик его концентрации составляет от 40 до 52 пг/мл. Половину своей фармацевтической активности теряет примерно через час после приема.

Метаболизм. Сначала эстрадиол, при приеме внутрь, проходит через печень, где превращается химически на 90% (частично биотрансформация действующего вещества препарата происходит в других тканях организма), в результате чего образуются метаболиты - эстрон, эстриол и эстрона сульфат, а также свободные или этилированные катехолэстрогены.

Выведение действующего вещества из организма. Эстрадиол и его метаболиты выводятся преимущественно почками в виде конъюгатов с двумя кислотами (глюкуроновой и серной) в течение двух суток (48 часов). Часть эстрадиола выводится с экскрементами и незначительный его процент - не меняя своего первоначального вида.

Фармакокинетика левоноргестрела.

Абсорбция действующего вещества. После приема внутрь быстро и на 100% всасывается из ЖКТ.

Распределение. Пика своей концентрации в сыворотке крови (на уровне почти 6 нг/мл) левоноргестрел, на 93%, максимум 95% связываясь с альбумином и глобулином (белком, связывающим гормоны, которые вырабатываются половыми железами), достигает через час, максимум два (при условии приема внутрь в дозе 0,3 мг (двух коричневых таблеток) во второй фазе терапии этим препаратом). Половину своей фармацевтической активности действующее вещество Климонорма теряет через 2 часа в фазе распределения и через 10, максимум 24 в фазе его выведения из организма.

Метаболизм. Происходит ли первое прохождение левоноргестрела через печень - информация на эту тему отсутствует.

Выведение действующего вещества из организма. Восстановленные и/или гидроксилированные метаболиты левоноргестрела, конъюгированные с глюкуроновой, а также серной кислотой в одинаковых количествах выводятся почками и с экскрементами. Показатель общего коэффициента очистки – 106 мл/ч/кг.

Если молочные железы пациентки производят молоко (имеется в виду, что женщина находится в лактационном периоде), при приеме Климонорма в него может проникать незначительный процент указанного фармацевтического ингредиента.

Показания

Климонорм применяется как заместительное гормональное лечение у пациенток в возрасте до 65 лет в период климакса, у которых выражены проявления недостатка эстрогена.

Противопоказания

• Злокачественная опухоль молочной железы (теперь или в анамнезе/подозрение на нее);
• другие злокачественные эстрогензависимые опухоли (в частности рак внутренней слизистой оболочки тела матки) или подозрение на них;
• гиперплазия эндометрия (при отсутствии соответствующей терапии заболевания);
• артериальная тромбоэмболия (стенокардия, инфаркт миокарда и т.д.) - имеющаяся или недавно перенесенная;
• высокий риск венозного/артериального тромбоза;
• патологии печени (острые или при обострении хронических форм), имеющиеся в настоящее время или в анамнезе;
• повышенная чувствительность к одному из действующих или вспомогательных веществ препарата;
• тяжелая гипертриглицеридемия, которая повышает риск развития ИБС (ишемической болезни сердца);
• вагинальное кровотечение, причину которого на момент назначения препарата выяснить не удалось;
• венозные тромбоэмболические нарушения, такие как тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз глубоких вен - имеющиеся теперь или перенесенные в прошлом;
• подтвержденная тромбофилия (в частности нехватка белка C, S или антитромбина (больше информации на эту тему - в разделе "Особенности применения Климонорма");
• доброкачественные/злокачественные новообразования печени (теперь или в анамнезе);
• тяжелые заболевания печени;
• порфирия;
• беременность или подозрение на нее.

Способ применения и дозировка

Климонорм, как и любой другой препарат, который применяется в рамках заместительного гормонального лечения, принимают циклически: в первые девять дней – ежедневно по одной желтой таблетке, в последующие 12 – ежедневно по одной коричневой. Через три недели (когда пациентка выпьет девять желтых и 12 коричневых таблеток), нужно сделать перерыв на неделю (семь дней). В это время должно появиться кровотечение, похожее на менструальные выделения. Неважно, закончилось оно или нет, через семь дней перерыва необходимо вновь приступить к приему таблеток, но уже из другой упаковки.

Если женщина перед этим не применяла комбинированных лекарственных средств для проведения циклической заместительной гормональной терапии.

Начать лечение можно в любое удобное время.

Если применяла. Перед тем, как начать терапию Климонормом, следует завершить цикл предварительной (другим/другими препаратами) и сделать перерыв.

Начинать лечение Климонормом или продолжать его нужно с минимальной дозы, которая только может дать желаемый терапевтический эффект в течение короткого, насколько это возможно, промежутка времени (больше информации на эту тему - в разделе "Особенности применения Климонорма").

В случае пропуска приема таблетки.

Принять препарат следует в последующие полсуток (12 часов), но чем быстрее, тем лучше. Если не удалось принять таблетку в течении очерченного периода, необходимо принять на следующий день в соответствии со схемой приема указанного лекарственного средства. Чем больше пропусков, тем выше риск возникновения внезапного кровотечения или мажущих кровянистых выделений.

Схема и длительность приема Климонорма.

Таблетки принимают ежедневно (по одной) в определенное время - глотают целиком, запив водой (достаточным ее количеством). Чтобы свести к минимуму риск возникновения нарушений работы кишечника и желудка, таблетки желательно принимать незадолго до сна.

Как долго должна продолжаться терапия Климонормом, определяет лечащий врач.

Побочные реакции

Нижеперечисленные данные о связи возникновения нежелательных побочных реакций с приемом таблеток были получены в ходе клинических исследований, в которых приняло участие 588 пациенток, и постмаркетингового наблюдения за 10115 пациентками:

чаще, чем в одном случае на 10000, но реже, чем в одном на 1000 прием Климонорма может сопровождаться расстройствами сна; потерей волос; тромбозом**, артериальной гипотонией, поверхностным тромбофлебитом; изменением полового влечения;

чаще, чем в одном случае на 1000, но реже, чем в одном на 100 – повышением уровня сахара в крови, изменением веса, анемией, гипербилирубинемией; ухудшением памяти*, головокружением, помрачением сознания; нарушением зрения; тошнотой, рвотой, болью и вздутием живота, диспепсическими проявлениями, запором*; угревой сыпью и зудом, себореей; бронхитом, другими инфекционными заболеваниями дыхательной системы; тахикардией, ощущением сердцебиения, другими нарушениями работы сердца, геморроидальными узлами, варикозным расширением вен, другими проблемами со сосудами; приливами, ощущением тяжести и отеками нижних конечностей, усталостью, болью с локализацией в тазу; аллергическими и реакциями повышенной чувствительности; холециститом, холангитом, нарушениями работы печени; нарушениями менструального цикла (в частности кровотечениями в период между менструациями), вагинитом*/вульвовагинитом, цервикальной дис- и гиперплазией*, гиперплазией/гипертрофией эндометрия*; злокачественной опухолью с локализацией в грудной железе, маститом*; перепадами настроения с преобладанием депрессии и повышенной тревожности;

чаще, чем в одном случае на 100, но реже, чем в одном на 10 - головной болью (вплоть до развития мигрени); артериальной гипертензией; болью и ощущением напряженности в грудных железах, неоплазией грудной железы и другими ее доброкачественными заболеваниями.

*Достоверно неизвестно, попадают ли перечисленные нежелательные побочные явления в категорию "редко"(в этой инструкции она обозначена как "чаще, чем в одном случае на 1000, но реже, чем в одном на 100"), поскольку выборки исследований, которые проводились с участием пациенток, которые, учитывая нехватку у них эстрогенов в климактерический период, требовали заместительного гормонального лечения, слишком малы.

**Пациентки, которые проходят заместительное гормональное лечение, имеют больший риск заболеть венозной тромбоэмболией (в частности тромбоэмболией легочной артерии, тромбозом глубоких вен малого таза/нижних конечностей), чем те женщины, которые его не проходят (больше информации на эту тему - в разделах "Противопоказания"и "Особенности применения Климонорма").

Повышение риска развития злокачественных опухолей в грудных железах

Если пациентка дольше пяти лет применяет в терапии комбинацию гестагена и эстрогена, этот риск возрастает вдвое. При монотерапии эстрогеном, он несколько ниже. Чем дольше женщина принимает препараты этих гормонов, тем больше вероятность, что со временем у нее появится злокачественное новообразование в молочной железе (больше информации на эту тему – в разделе "Особенности применения Климонорма").

Результаты "Исследование миллиона женщин" – самого масштабного эпидисследования, во время которого оценивался дополнительный риск появления злокачественной опухоли в молочной железе пациентки, проходящей заместительное гормональное лечение дольше пяти лет

Возраст паиенток	Зафиксированные дополнительные случаи рака молочной железы на 1000 женщин, которые не прибегали к заместительному гормональному лечению в течении пяти лет*	Возможный риск (относительная величина)#	Зафиксированные дополнительные случаи рака молочной железы на 1000 пациенток, которые прибегали к заместительному гормональному лечению в течении пяти лет (доверительный интервал составляет 95%)
При приеме только эстрогенов
От 50 до 65 лет	От 9 до 12	1,2	Один, максимум два (ни одного случая или максимум три)
При комбинации эстрогена с гестагеном
От 50 до 65 лет	От 9 до 12	1,7	6 (от 5 до 7)
* В согласовании с исходными данными о частоте таких случаев в развитых странах. # Чем дольше пациентка принимает такую ​​терапию, тем выше является риск. Учитывая то, что выходные данные о частоте случаев злокачественных опухолей грудной железы у пациенток из стран ЕС могут отличаться между собой, соответственно, различается и количество дополнительных случаев их возникновения.

Результаты аналогичного исследования "Инициатива здоровья женщин"(самое большое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, которое когда-либо проводилось в США)

Возраст пациенток	Зафиксированные случаи рака молочной железы на 1000 женщин, которые в течение пяти лет принимали плацебо	Возможный риск (относительная величина)/в случае, если доверительный интервал - 95%	Зафиксированные дополнительные случаи рака молочной железы на 1000 пациенток, которые прибегали к заместительному гормональному лечению в течении пяти лет (доверительный интервал составляет 95%)
При приеме только конъюгированного эквинного эстрогена
От 50 до 79 лет	21	0,8 (от 0,7 до 1,0)	4 (от -6 до 0)*
При сочетании конъюгированного эквинного эстрогена с медроксипрогестерона ацетатом #
От 50 до 79	14	1,2 (от 1,0 до 1,5)	+4 (от 0 до 9)
* У пациенток, которым была проведена гистерэктомия и у которых не возрастал риск появления злокачественной опухоли в молочной железе. # У пациенток, которые не проходили заместительного гормонального лечения до начала проведения упомянутого исследования, риск рака молочной железы в первые пять лет проведения терапии не возрастал, но через пять лет был выше, чем у тех женщин, которые не проходили такого лечения.

Рак внутренней слизистой оболочки тела матки (эндометрия)

Пациентки в климактерическом периоде, которым не проводилась гистерэктомия

Заболеть рискует пять женщин из 1000, которым удалили матку и которые не проходят заместительного гормонального лечения. Пациенткам, у которых сохранена матка, монотерапия эстрогенами противопоказана, поскольку такое лечение связано с высоким риском развития рака внутренней слизистой оболочки этого органа (больше информации на эту тему - в разделе "Особенности применения Климонорма"). Как показали эпидемиологические исследования, риск возникновения этой патологии у пациенток в возрасте 50-65 лет, возрастает от указанных пяти (на 1000 женщин) до 55 зафиксированных дополнительных случаев. Чем дольше длилось лечение эстрогенами и чем выше были дозы гормона, тем выше был этот риск. Снизить его можно благодаря добавлению гестагена (не менее 12 дней подряд в течении одного цикла). У пациенток, которые принимали участие в "Исследовании миллиона женщин"и которые в течении пяти лет проходили комбинированное последовательное или постоянное заместительное гормональное лечение, риск развития онкологического заболевания эндометрия не повышался. Относительный риск исследователи оценили в 1,0, а при доверительном интервале 95% - от 0,8 до 1,2.

Карцинома яичников

Длительная монотерапия эстрогенами, а также комбинацией эстрогенов с гестагенами (для проведения заместительного гормонального лечения) может несколько повышать риск появления злокачественных процессов с локализацией в этом органе. Как показало "Исследование миллиона женщин", проведение заместительного гормонального лечения в течении пяти лет связывают с одним дополнительным случаем рака яичников на 2,5 тысячи пациенток, проходивших такое лечение.

Онкологические заболевания печени

Терапию стероидными гормонами (у некоторых пациенток) связывают с появлением доброкачественных опухолей с локализацией в этом органе. Несколько реже - с появлением злокачественных, которые могут сопровождаться внутрибрюшным кровотечением и приводить к летальному исходу. Если пациентка жалуется на сильную боль "под ложечкой"(в эпигастральной области), установлен факт увеличения печени или у женщины есть проявления кровотечения в брюшной полости, при дифференциальной диагностике необходимо учесть наличие у нее опухолей печени, поскольку вышеперечисленными признаками могут проявляться онкопатологии этого органа.

ВТЭ (острая эмболия вен)

У пациенток, проходящих заместительное гормональное лечение, вероятность острой закупорки вен или легочной артерии тромбом, образования сгустка крови в системе глубоких вен, возрастает в 1,3-3 раза. Самый больший риск развития острой эмболии вен сохраняется в течение первого года проведения гормонального заместительного лечения. Далее он несколько снижается (больше информации на эту тему - в разделе "Особенности применения Климонорма").

Результаты "Исследование миллиона женщин"о вероятности возникновения острой эмболии вен у пациенток, которые на протяжении пяти лет проходили заместительное гормональное лечение

Возраст пациенток	Зафиксированные случаи ВТЭ на 1000 женщин, которые в течение пяти лет принимали плацебо	Возможный риск (относительная величина)/в случае, если доверительный интервал - 95%	Зафиксированные дополнительные случаи венозной тромбоэмболии на 1000 пациенток, которые прибегали к заместительному гормональному лечению в течении пяти лет (доверительный интервал составляет 95%)
При приеме эстрогенов внутрь (монотерапии гормонами)*
От 50 до 59 лет	7	1,2 (от 0,6 до 2,4)	1 (от -3 до 10)
При сочетании эстрогена с гестагеном (при приемов гормонов внутрь)
От 50 до 59 років	4	2,3 (от 1,2 до 4,3)	5 (от 1 до 13)
* В исследовании приняли участие пациентки после проведения у них гистерэктомии.

Риск развития ИБС (ишемической болезни сердца)

Если пациентка проходит комбинированное эстроген-гестагенное заместительное гормональное лечение, такой риск возрастает (при условии, что женщина - старше 60-ти лет) больше информации на эту тему – в разделе "Особенности применения"Климонорма".

Риск острого нарушения мозгового кровообращения

При монотерапии эстрогенами, а также при комбинированном лечении эстрогенами и гестагенами, риск развития ишемического инсульта у таких пациенток возрастает в полтора раза, в то время как риск геморрагического - сохраняется на том же уровне. Возраст и продолжительность приема таблеток на риск развития острых нарушений мозгового кровообращения не влияют, однако ввиду того, что основной риск развития инсульта связан с возрастом (чем старше человек, тем он выше), у пациенток, проходящих заместительное гормональное лечение, он так же будет расти в процессе старения организма (больше информации на эту тему - в разделе "Особенности применения Климонорма").

Объединенные результаты "Исследования миллиона женщин"о вероятности возникновения инсульта* у пациенток, которые на протяжении пяти лет проходили заместительное гормональное лечение

Возраст пациенток	Зафиксированные случаи ишемического инсульта на 1000 женщин, которые в течение пяти лет принимали плацебо	Возможный риск (относительная величина)/в случае, если доверительный интервал - 95%	Зафиксированные дополнительные случаи острого нарушения мозгового кровообращения (ишемического инсульта) на 1000 пациенток, которые прибегали к заместительному гормональному лечению в течение пяти лет (доверительный интервал составляет 95%)
От 50 до 59 лет	8	1,3 (от 1,1 до 1,6)	3 (от 1 до 5)
* Отличий между двумя видами инсультов (ишемическим/геморрагическим) не установлено.

 

Сочетание эстрогена с прогестагеном связывают с возникновением заболевания желчного пузыря и развитием старческого слабоумия (у пациенток старше 65-ти лет), (больше информации на эту тему – в разделе "Особенности применения Климонорма"), кожными болезнями/патологиями подкожной клетчатки (хлоазмой, мультиформной/узловатой эритемой, сосудистой пурпурой), индукцией/усилением проявлений отека Квинке, что является следствием применения в терапии экзогенных эстрогенов (у пациенток, у которых диагностирован наследственный ангионевротический отек), раздражением глаз, возникающим при ношении контактных линз, крапивницей, увеличением грудных желез, выделениями из них, гирсутизмом, экземой, болью в ногах/спине, увеличением размеров лейомиомы/миомы матки, инфарктом миокарда, хореей, задержкой жидкости в организме, вагинальными выделениями (изменением их характера), повышением аппетита, эрозиями шейки матки, носовыми кровотечениями, высыпаниями на коже, дисменореей, подергиванием мышц, изменением толерантности к глюкозе, эстрогензависимой неоплазией (доброкачественной/злокачественной), инсультом, желчнокаменной болезнью, эктропионом, признаками, характерными для цистита, инфекционными заболеваниями верхних отделов мочеполовой сферы.

Передозировка

Прием чрезмерной дозы препарата может сопровождаться тошнотой, рвотой, вагинальными кровотечениями и ощущением напряженности в грудных железах. В отдельных случаях целесообразно провести симптоматическую терапию.

Особенности применения 

К терапии указанным лекарственным средством нужно приступать только в случае появления болезненных признаков, характерных для климактерического периода, если они существенно ухудшают качество жизни пациентки, негативно влияют на ее работоспособность и т. п. Поскольку заместительное гормональное лечение является длительным, следует минимум раз в год профессионально оценивать соотношение возможной пользы и потенциальных рисков при приеме препарата.

Данные, которые позволяют оценить риски при проведении заместительного гормонального лечения у пациенток, у которых преждевременно наступила менопауза, ограничены, однако ввиду того, что у пациенток молодого возраста абсолютный риск появления нежелательных побочных эффектов от приема Климонорма ниже, при оценке соотношения возможной пользы и потенциальных рисков при приеме указанного лекарственного средства врач должен больше акцентировать внимание на возможной пользе, чем на потенциальных рисках, как это есть в случае, если пациентка – старшего возраста.

Исследования (медицинские и контрольные)

До того, как приступить к проведению заместительного гормонального лечения или возобновить такую ​​терапию, лечащий врач обязан собрать полный анамнез пациентки (как персональный, так и семейный). Проанализировав собранную информацию, возможные противопоказания и предостережения необходимо провести гинекологический осмотр, а также осмотреть грудные железы. Такая пациентка должна находиться на постоянном контроле врача. Как часто женщина должна проходить соответствующие осмотры, обследования и т.д., в каждом случае определяется врачом отдельно.

О любых изменениях в грудных железах пациентка обязана сообщить врачу (больше информации на эту тему – в этом же разделе в подразделе "Злокачественные опухоли грудных желез"). С профилактической целью (согласно современным медицинским нормативам и характеру менопаузы у конкретной пациентки) проводится маммографическое обследование ее желез.

В отдельных случаях (за счет стимуляции эстрогенами) прием препарата может сопровождаться аномальным маточным кровотечением. Если у женщины часто возникают маточные кровотечения (или наблюдаются на постоянной основе), следует провести комплексную проверку состояния внутренней слизистой тела ее матки (эндометрия).

Необходимость постоянного мониторинга самочувствия пациентки

Если у женщины, которая проходит заместительное гормональное лечение, проявлялись ранее или обнаружили теперь:

• эндометриоз/миому/лейомиому матки;
• повышенный риск появления эстрогензависимых новообразований (например, у мамы или дочки пациентки диагностировали злокачественную опухоль молочной железы);
• диабет (в т.ч. без сосудистых осложнений);
• мигрень (либо же женщина жалуется на приступы сильной головной боли);
• гиперплазию эндометрия, которая имела место в прошлом;
• астму;
• фибрознокистозную мастопатию;
• рецидив холестатического зуда/желтухи, которые впервые были диагностированы во время беременности пациентки или во время предыдущего лечения стероидными половыми гормонами;
• малую хорею;
• серповидноклеточную анемию;
• повышенный риск острой эмболии сосудов;
• артериальную гипертензию;
• желчнокаменную болезнь;
• системную красную волчанку;
• эпилепсию;
• отосклероз;
• синдром Дабина-Джонсона или его легкую форму - синдром Ротора;
• патологическое ожирение (индекс массы тела женщины превышает 40 кг/м²);
• наследственный отек Квинке,

такая пациентка требует постоянного медицинского контроля, особенно если в течении периода беременности или на фоне проведения предварительного/заместительного гормонального лечения у нее возникло/ухудшилось течение одной из вышеперечисленных патологий или состояний.

Случаи, когда надо немедленно прекратить терапию Климонормом

Если у женщины:

• диагностировали желтуху или нарушение работы печени;
• беспокоит необычно сильная головная боль (как при мигрени) или развилась собственно эта болезнь, особенно если подобная боль возникла впервые и сопровождается продромальными симптомами инсульта;
• возник рецидив холестатического зуда/желтухи, которые впервые наблюдались во время беременности пациентки или во время предыдущего лечения стероидными половыми гормонами;
• "плывет"изображение перед глазами или появились другие расстройства зрения;
• существенно повысилось кровяное давление;
• стало известно о беременности женщины;
• есть признаки острой эмболии сосудов/подозрение на нее,

нужно тут же прекратить прием таблеток и обратиться к врачу.

Доброкачественные и злокачественные заболевания эндометрия: гиперплазия и рак

Если пациентка длительное время принимает только эстрогены и ей не проводилась гистерэктомия, у нее повышается риск развития этих патологий, в частности рака в 2-12 раз (по сравнению с теми женщинами, которые не проходят заместительного гормонального лечения). Чем дольше длится терапия и чем выше доза гормона, тем выше риск (больше информации на эту тему - в разделе "Нежелательные побочные реакции"). В случае прекращения приема таблеток дополнительный риск сохраняется в течение 10 лет минимум. Нивелировать его у пациенток с сохраненной маткой можно благодаря дополнительному циклическому приему гестагена в течение минимум 12 дней в месяц или в течение цикла, который длится 28 дней либо же непрерывной комбинированной терапии (эстроген + гестаген).

В первые месяцы прием таблеток может сопровождаться прорывными кровотечениями или мажущими кровянистыми выделениями из влагалища. Если эти симптомы возникли в течении или после проведенного лечения, нужно выяснить их причину, которая предусматривает забор образца эндометрия и проведения его гистологического исследования. Биопсия позволит исключить или выявить рак эндометрия.

Под действием эстрогена размер миомы (фиброзной опухоли матки) может меняться в сторону ее увеличения. Если такой нежелательный побочный эффект имеет место, нужно отказаться от дальнейшей терапии эстрогенами - так же, как и в случае возникновения и прогрессирования эндометриоза у пациентки.

Злокачественные опухоли грудных желез

Данные, полученные в ходе исследований, подтверждающих, что длительная комбинированная терапия эстрогенами и гестагенами (вероятно, так же, как и заместительное гормональное лечение монопрепаратом эстрогенов) связана с повышением риска развития злокачественных новообразований в молочных железах.

Сочетание эстрогенов с гестагенами

Как показала "Инициатива здоровья женщин"(рандомизированное плацебо-контролируемое исследование), а также проведенное эпидисследование, у пациенток, при проведении заместительного гормонального лечения у которых сочетают эстрогены с гестагенами, на третий год терапии повышается риск появления злокачественных опухолей в грудных железах (больше информации на эту тему – в разделе "Нежелательные побочные реакции").

Применение в терапии только эстрогенов

Данные, полученные в ходе исследования "Инициатива здоровья женщин", не подтверждают риск появления злокачественных опухолей в грудных железах пациенток, которым удалили матку и которые проходят монотерапию эстрогенами. Наблюдение за такими больными показывает, что такой риск (по сравнению с женщинами, которым назначали комбинированное лечение эстрогенами с гестагенами) повышается, но ненамного (больше информации на эту тему - в разделе "Нежелательные побочные реакции"), возникает только через несколько лет приема таблеток и через несколько (пять лет максимум) после завершения терапии возвращается к показателям, характерным для конкретной возрастной категории.

При проведении заместительного гормонального лечения (особенно при приеме эстрогенов с гестагенами), ткань молочных желез становится более плотной. Это нужно учитывать при проведении маммографии у пациенток с подозрением на рак молочной железы.

Карцинома яичников

Эта патология диагностируется у таких женщин реже, чем рак с локализацией в грудной железе. Риск несколько повышается, если пациентка в рамках заместительного гормонального лечения, принимает исключительно эстрогены минимум в течение 5-10 лет (больше информации на эту тему - в разделе "Нежелательные побочные реакции"). При длительном приеме эстрогенов с гестагенами риск является таким же или чуть ниже, о чем свидетельствуют данные, полученные в ходе исследований, в частности "Инициативы здоровья женщин"(больше информации на эту тему - в разделе "Нежелательные побочные реакции").

ВТЭ (острая эмболия вен)/ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии)

Риск возникновения этих патологических состояний при проведении заместительного гормонального лечения несколько повышается. ВТЭ если и возникает, то, как правило, в течении первого года терапии (больше информации на эту тему - в разделе "Нежелательные побочные реакции"). Больше рискуют пациентки с диагностированной тромбофилией. Прием препаратов в рамках проведения заместительного гормонального лечения дополнительно повышает этот риск, поэтому таким женщинам Климонорм противопоказан (больше информации на эту тему – в разделе "Противопоказания").

Как показали данные, которые были получены в ходе проведения контролируемого рандомизированного клинического исследования, а также эпидисследований у пациенток, проходящих заместительное гормональное лечение риск возникновения острой эмболии вен повышается вдвое и даже втрое по сравнению с женщинами, которые такой терапии не проходят сейчас и не проходили в прошлом. Проанализировав склонность/заболеваемость на ВТЭ у 1000 участниц исследований, которые не принимали указанных гормональных препаратов, в течение пяти лет было выявлено три случая ВТЭ у женщин в возрасте 50-59 и восемь – у женщин в возрасте 60-69 лет. Если опираться на эту статистику, можно утверждать, что среди 1000 женщин, которые являются здоровыми (имеется в виду отсутствие у них других заболеваний) и применяют этот препарат в рамках проведения заместительного гормонального лечения в течение пяти лет, будут фиксироваться дополнительные 2-6 случаев острой эмболии вен (в среднем – четыре случая) у женщин в возрасте 50-59 лет и 5-15 (в среднем – девять случаев) у пациенток в возрасте 60-69 лет.

Общепризнанные факторы риска острой эмболии вен:

• терапия эстрогенами;
• объемные хирургические вмешательства;
• ожирение (когда индекс массы тела пациента/пациентки превышает 30 кг/м²);
• системная красная волчанка;
• возраст больного (61+ для мужчин, 56+ для женщин);
• длительное пребывание в неподвижном положении (вследствие болезни или травмы);
• беременность и период после родов;
• онкопатологии;
• варикозное расширение вен (относительно того, может ли этот фактор стать причиной развития ВТЭ, дискуссии в медицинской среде продолжаются до сих пор).

Если у пациентки накладывается несколько таких факторов или имеется лишь один из вышеперечисленных, но он ярко выражен, риск возникновения острой эмболии вен у нее выше. В таком случае врачу следует профессионально оценить соотношение возможной пользы и потенциальных рисков для здоровья пациентки, что позволит принять решение о назначении или отказе от проведения заместительного гормонального лечения.

Необходимо учитывать, что риск развития ВТЭ может быть временным (например, учитывая длительное пребывание в неподвижном положении или проведения объемного оперативного вмешательства). Пациентка, которая на момент проведения хирургического вмешательства, проходила заместительное гормональное лечение, требует пристального медицинского наблюдения и профилактических мероприятий, которые с большой вероятностью позволят избежать развития острой эмболии вен. При длительном пребывании в неподвижном положении (во всех случаях во внимание следует принимать его причину) может оказаться целесообразным временно прервать прием препаратов, предусмотренных схемой проведения заместительного гормонального лечения. После полного восстановления подвижности терапию можно возобновить.

Если у пациентки в прошлом не было зафиксировано острой эмболии вен, но у ее дочери/матери диагностировали это патологическое состояние в молодом возрасте, рекомендуется обследовать женщину на предмет наличия нарушений свертывания крови. Вместе с тем следует учитывать, что такое исследование не является достаточно информативным и позволяет выявить только небольшой процент таких нарушений. Если выяснится, что пациентка склонна к образованию сгустков крови, которые могут заблокировать сосуды (в том числе вены) и при этом такую ​​же проблему обнаружили у ее родных (или у пациентки диагностировали недостаток белков S и/или С, антитромбина либо же сочетание этих состояний), проводить заместительное гормональное лечение противопоказано.

Если пациентка принимает антикоагулянты, врач, прежде чем назначить женщине заместительное гормональное лечение, должен оценить соотношение возможной пользы и потенциальных рисков для ее здоровья.

В случае, если острая эмболия вен развилась вскоре после начала приема препарата в рамках заместительного гормонального лечения (сильно отекли и болят ноги, появилась одышка, внезапная боль с локализацией в грудной клетке), необходимо прервать терапию и немедленно обратиться за медицинской помощью.

Риск развития ИБС (ишемической болезни сердца)

Как показали рандомизированные контролируемые исследования, неважно, болеет ли женщина ишемической болезнью сердца или этой патологии у нее нет, ни эстрогены/гестагены (их сочетание в рамках заместительного гормонального лечения), ни сами эстрогены не снижают риска развития у такой пациентки инфаркта миокарда.

Два большие клинические исследования ("Инициатива здоровья женщин"и Исследование сердца комбинированного (эстроген/прогестин) заместительного лечения) обнаружили, что в течение первого года приема таблеток повышается риск возникновения сердечно-сосудистых патологий и нет никаких преимуществ для здоровья пациенток, проходящих такую ​​терапию. Информации на тему, как другие лекарственные средства, применяемые в рамках проведения заместительного гормонального лечения, влияют на рост заболеваемости на сердечно-сосудистые патологии и показатели смертности от них, – недостаточно (учитывая отсутствие большого количества контролируемых рандомизированных исследований, которые бы пролили свет на это вопрос).

Сочетание эстрогенов с гестагенами

При проведении комбинированной терапии этими гормонами возможный риск возникновения ишемической болезни сердца, хотя и ненамного, но возрастает. Базовый риск напрямую связан с возрастом пациента/пациентки, поэтому дополнительный на фоне проведения комбинированного заместительного гормонального лечения (эстрогены + гестагены) повышается, однако только у тех пациенток, которые находятся в климактерическом и постклимактерическом периоде (у молодых здоровых женщин он незначителен).

Монотерапия эстрогенами

Как было доказано в ходе рандомизированных контролируемых исследований, у пациенток, которым провели гистерэктомию и которые принимают исключительно эстрогены, риск возникновения ишемической болезни сердца не выше, чем у других женщин (с сохраненной маткой, которые применяют комбинированную терапию и т.д.).

Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)

Проведение заместительного гормонального лечения (как монотерапии эстрогенами, так и комбинированной терапии эстрогенами + гестагенами) повышает риск развития острого нарушения мозгового кровообращения в полтора раза. Возможный риск (относительная его величина) не связан ни с возрастом, ни со временем, который прошел от начала угасания репродуктивной функции у женщины. В то же время базовый зависит собственно от возраста, поэтому при проведении заместительного гормонального лечения он связан не с действием гормонов, входящих в состав препаратов, а с естественным старением организма (чем старше пациентка, тем выше риск) (больше информации на эту тему - в разделе "Нежелательные побочные реакции").

Исследование "Инициатива здоровья женщин"(масштабное рандомизированное исследование) показало: у здоровых пациенток, применяемые в терапии (непрерывной) конъюгированные эквинные эстрогены и медроксипрогестерона ацетат, вероятность возникновения инсульта (вторичной конечной точки) возрастает.

Среди 1000 участников исследования пациенток в возрасте 50-59 лет, которым в течение последних пяти лет не назначали заместительное гормональное лечение было зафиксировано три случая инсульта; среди пациенток в возрасте 60-69 лет - 11 таких случаев. Прогнозируется, что среди 1000 пациенток, которые в течение пяти последующих лет будут проходить комбинированную терапию конъюгированными эквинными эстрогенами и медроксипрогестероном статистика по дополнительным случаям инсульта будет выглядеть так: у женщин в возрасте 50-59 лет – 0-3 случая (в среднем - один), в возрасте 60-69 лет – 1-9 случаев (в среднем – четыре).

Другие патологические состояния, которые не описаны выше

Терапия Климонормом не предусматривает защиты от ВИЧ-инфекции или нежелательной беременности.

Учитывая то, что прием эстрогенов может вызвать задержку жидкости в организме, женщины, у которых выявлены нарушения работы почек и/или сердца нуждаются в тщательном медицинском наблюдении и контроле, особенно в случае терминальной стадии почечной недостаточности, поскольку у таких пациенток может повышаться концентрация действующих веществ лекарственного средства в циркулирующей крови.

Редко, но Климонорм может провоцировать появление хлоазм (в группе риска – женщины, у которых гиперпигментация уже возникала во время беременности). Если пациентка склонна к появлению хлоазм/страдала от гиперпигментации в прошлом, ей желательно избегать прямых солнечных лучей и UV-излучения (не загорать, в том числе в солярии).

В некоторых случаях прием эстрогенов связывают с возникновением желчнокаменной болезни и других патологий желчного пузыря.

Редко, но проведение гормональной терапии (в частности заместительной) может стимулировать появление доброкачественных и еще реже – злокачественных новообразований с локализацией в печени, которые (в отдельных случаях) могут стать причиной внутрибрюшного кровотечения.

Связь между хроническим повышением кровяного давления и проведением заместительного гормонального лечения не установлена. У некоторых пациенток может несколько повышаться давление, но в большинстве случаев это не имеет важного клинического значения. В ситуации, когда показатели кровяного давления во время проведения такой терапии остаются стабильно высокими, целесообразно рассмотреть возможность отказа от приема гормональных препаратов (в т.ч. Климонорма).

Если у женщины обнаружили гипербилирубинемию (синдром Дабина-Джонсона, его легкую форму – синдром Ротора или другие нетяжелые нарушения работы печени), такая пациентка требует тщательного медицинского наблюдения и регулярного контроля работы этого органа. Если результаты печеночных проб вызывают беспокойство у врача, заместительное гормональное лечение необходимо прекратить.

Несмотря на то, что заместительное гормональное лечение связывают с изменением толерантности к глюкозе и периферической резистентности к инсулину, у пациенток, страдающих диабетом, нет необходимости корректировать схему приема препарата, однако нужно мониторить состояние их здоровья.

Пациентки с доброкачественным новообразованием гипофиза (пролактиномой) требуют пристального медицинского наблюдения, в том числе регулярного контроля уровня пролактина в плазме крови.

Если у женщины в прошлом диагностировали гипертриглицеридемию, такой пациентке необходимо особое наблюдение на время терапии эстрогенами или их комбинацией с прогестероном. Есть информация, что при приеме эстрогенов в отдельных случаях может существенно повышаться уровень триглицеридов в сыворотке крови, а это в свою очередь может привести к воспалению поджелудочной железы (панкреатиту).

За счет повышения уровня глобулина, который отвечает за связывание тироксина, возрастает циркулирующий общий тиреоидный гормон. Это возможно идентифицировать благодаря определению уровня йода, который связывается с белками, Т4 (определяется с помощью радиоиммунологического исследования или хроматографического разделения) и Т3 (также с использованием упомянутого радиоиммунологического исследования). На повышение Т3Г (глобулина, связывающего тироксин) указывает снижение поглощения Т3 смолой, при этом свободные Т3 и Т4 (их концентрация) не меняется – так же, как и концентрация гормонов (биологически активных/свободных). В то же время уровни других белков в плазме крови (среди них – глобулинов, которые связывают кортикоиды и половые стероиды, в результате чего повышается их концентрация в циркулирующей крови субстрата и ангиотензиногена ренина, церулоплазмина, альфа-1-антитрипсина) могут повышаться.

Улучшает ли препарат когнитивные функции мозга – информация на эту тему отсутствует. Существуют только данные, подтверждающие повышение риска возникновения старческого слабоумия у пациенток старше 65 лет, которые проходят непрерывное комбинированное или монозаместительное гормональное лечение.

В случае наследственного ангионевротического отека существует риск индуцирования/усиления его проявлений (за счет действия экзогенных эстрогенов).

Реакция организма на вспомогательные вещества указанного лекарственного средства

При наследственной непереносимости фруктозы, недостатка сахарозы-изомальтазы и мальабсорбции глюкозы-галактазы применять Климонорм в терапии запрещается.

Взаимодействие с другими медикаментами и другие виды взаимодействий

Если пациентка дополнительно принимает препараты, индуцирующие метаболические ферменты (в т.ч. цитохром-С-450-зависимую систему), это может повлиять на усиление биотрансформации гормонов (эстрогена и гестагена). К таким препаратам относятся: фенобарбитал, карбамазепин, топирамат, примидон, фенитоин, окскарбазелин, фелбамат (противосудорожные лекарственные средства); рифампицин, невирапин, рифабутин, эфавиренз (лекарственные средства, направленные на борьбу с инфекционными агентами); гризеофульвин; фенилбутазон и его соли; мепробамат.

Симптомы индукции ферментов могут не проявляться в течении двух и даже трех недель (но это - максимум), после чего она может приобрести устойчивый характер и продолжаться после завершения лечения по меньшей мере еще в течение месяца (четырех недель).

Нелфинавир и ритонавир являются сильными ингибиторами, однако при одновременном приеме со стероидными гормонами могут проявлять энзиминдуцирующий эффект.

При сочетании с фитопрепаратами, в состав которых входит зверобой, биотрансформация эстрогенов и гестагенов может усиливаться, следствием чего может стать не только снижение их терапевтического эффекта, но и ухудшение продолжительности и тяжести маточных кровотечений.

При приеме лекарственных средств вроде кетоконазола, которые блокируют метаболические ферменты вместе с Климонормом, концентрация действующих веществ последнего в сыворотке крови может возрастать. Эстрогены способны усиливать нежелательные побочные реакции, которые сопровождают терапию имипрамином.

При лечении циклоспорином снижается коэффициент очистки от этого фармацевтического ингредиента печенью, в результате чего повышается концентрация не только циклоспорина, но и трансаминаз, а также креатинина.

Эстрогены могут усиливать терапевтическое действие кортикостероидов.

В случае одновременного проведения заместительного лечения тиреоидными гормонами пациентке может потребоваться более высокая доза левотироксина.

Принимая активированный уголь и/или антибактериальные препараты (в частности тетрациклин либо ампициллин) одновременно с Климонормом, кишечная флора пациентки изменится, в результате чего может снизиться концентрация действующих веществ указанного лекарственного средства, что, соответственно, негативно повлияет на его терапевтический эффект (снизит его), в результате чего увеличится частота и обильность кровотечений, возникающих в межменструальный период.

Несмотря на то, что эстрогены способны снижать толерантность к глюкозе, а также реакцию организма на инсулин, это может привести к необходимости приема сахароснижающих препаратов или введения инсулина либо же изменения их дозировки.

При приеме эстрогенов необходимо учитывать, что гормональная терапия может влиять на результаты анализов, которые помогают оценить толерантность организма пациентки к глюкозе, функциональное состояние ее щитовидной железы (больше информации на эту тему - в разделе "Особенности применения Климонорма"), печени, почек и надпочечников, уровень транспортеров (протеинов), в частности гормона, который отвечает за связывание глобулинов, липидов (фракций липопротеинов), показатели фибринолиза/коагуляции, биотрансформации карбогидратов и т.д., хотя в большинстве случаев результаты лабораторных исследований показывают или норму (если женщина не имеет других сопутствующих патологий), или отклонения, если такие заболевания есть, что не связанно напрямую с лечением половыми стероидами.

Лечение пациенток, которые являются беременными или кормят ребенка грудью

Препарат не назначают пациенткам, если известно об их беременности или известно, что женщина находится в лактационном периоде. Если во время терапии выяснится, что пациентка беременна, от дальнейшего приема этого препарата следует отказаться.

В ходе клинических исследований, в которых приняло участие ограниченное количество пациенток, которые были на то время беременными, не выявили негативного влияния левоноргестрела на развитие плода.

Большинство эпидисследований не указывает на то, что комбинация двух гормонов - эстрогена и гестагена при их применении во время беременности (например, если женщина еще не знала о наступлении беременности у нее), проявляет тератогенное или фетотоксическое влияние на ребенка, находящегося в ее утробе.

Влияние на скорость реакции при управлении автомобильным транспортом

Такая взаимосвязь не прослеживается.

Дети

Климонорм предназначен исключительно для пациенток, находящихся в климактерическом периоде, поэтому в терапии детей не применяется.

Цена

От 241 до 365 гривен за 21 таблетку (в комби-упаковке – один блистер).

Срок и условия хранения 

Лекарственное средство рекомендуется хранить в местах, к которым не имеют доступа дети, при температуре, не превышающей +25°С, не дольше пяти лет от даты изготовления. После окончания срока годности препарат не применять (подлежит утилизации).

Категория отпуска

Климонорм без рецепта врача в аптеках не отпускается.